Лікування дитячої астми в лікарні. ШВЛ при бронхіальній астмі
Основні завдання лікування бронхіальної астми у відділеннях невідкладної допомоги - усунення гіпоксемії, швидке зняття бронхоспазму і запобігання наростання або відновлення симптомів.
Лікування залежить від тяжкості стану хворого при надходженні, реакції на початкову терапію і наявності факторів ризику смертельного нападу. Ретельно оцінюють стан хворого, дають дихати киснем, кожні 20 хв проводять інгаляцію b-адреностимуляторов і в разі необхідності всередину або внутрішньовенно вводять глюкокортикоїди (8 мг / кг / добу).
За відсутності достатньої реакції на b-адреностимулятори можна додати ипратропиум. У важких випадках адреналін або інші b-адреностимулятори вводять підшкірно. Після купірування симптомів і поліпшення стану, при перевищенні ПОСВ 70% належної величини або кращого особистого показника і насиченні артеріальної крові киснем понад 92% при диханні звичайним повітрям протягом 4 ч хворого можна відпустити додому. При цьому рекомендують продовжувати інгаляції b-адреностимуляторов кожні 3-4 год і приймати глюкокортикоїди всередину протягом 3-7 днів.
Хворих з тяжкими або середньотяжким загостреннями, коли протягом 1-2 ч не вдається домогтися полегшення стану, а ПОСВ залишається нижче 70% або насичення крові киснем не досягає 90-92%, слід госпіталізувати. Показаннями для госпіталізації служать також тривалі напади, відсутність пунктів швидкої допомоги, важкі домашні умови або труднощі доставки хворого в клініку при можливих загостреннях в майбутньому. У випадках неефективності терапії, збереженні важкого респіраторного дистрес-синдрому або загрозу зупинки дихання хворих потрібно поміщати в відділення інтенсивної терапії.
У клініці призначають додаткове дихання киснем. часті інгаляції b-адреностимуляторов і системну глюкокортикоидную терапію. Необхідність дихання киснем пояснюється тим, що у багатьох дітей із загостренням бронхіальної астми розвивається гіпоксемія, особливо в нічні години. Швидкодіючі b-адреностимулятори вводять часто, а іноді і безперервно. Для зменшення системних ефектів цих речовин замість їх внутрішньовенного введення використовують вдихання через розпилювач. Побічні ефекти частого введення b-адреностимуляторов включають тремор, дратівливість, тахікардію і гіпокаліємію, тому в таких випадках необхідний постійний моніторинг серцевої діяльності.
оскільки часте введення b-адреностимуляторов може бути причиною нерівномірності вентиляційно-перфузійного відносини і наростання гіпоксемії, під час дихання киснем необхідна оксиметрія. На додаток до сальбутамолу нерідко призначають ипратропиум (кожні 6 год), хоча доцільність цього у госпіталізованих дітей, які отримують інтенсивну терапію інгаляційними b-адреностимуляторами і глюкортікоідов, залишається недоведеною. При постійній важкої задишки і високу потребу в кисні часто доводиться використовувати інфузійну терапію. Однак астматичний статус супроводжується підвищеною секрецією АДГ, і тому таку терапію слід проводити з обережністю.
Незважаючи на всі ці заходи. стан деяких дітей залишається загрозливим і може виникнути необхідність в інтубації і ШВЛ, які збільшують ймовірність ускладнень астматичного нападу. Тому слід всіляко прагнути до зняття бронхоспазму і запобігання розвитку дихальної недостатності. Іноді при важкому астматичному статусі допомагає додаткове внутрішньовенне введення b-адреностимуляторов, теофіліну і сульфату магнію, а також дихання Геліокс (сумішшю кисню і гелію).
внутрішньовенне введення теофіліну при астмі у дітей. Результати ряду сучасних досліджень не підтверджують ефективності внутрішньовенного введення теофіліну госпіталізованим дітям, які отримують інгаляції b-адреностимуляторов і системну глюкокортикоидную терапію. Проте при загрожують життю нападах бронхіальної астми теофілін може виявитися корисним. Нещодавно показано, що внутрішньовенне введення теофіліну дітям з гострою і тяжкою формою бронхіальної астми (середній показник ОФВ1 37% від вихідного) швидко і на довгий час збільшує насичення крові киснем, покращує легеневу функцію і зменшує потребу хворих у внутрішньовенному введенні сальбутамолу.
Більш того, інтубація виявилася необхідною тільки хворим, які отримували плацебо замість теофіліну. Таким чином, якщо інтенсивна терапія сальбутамолом, ІПРАТРОПІУМ і глюкокортикоїдами не допомагає, слід вводити теофілін. З огляду на важкі наслідки передозування теофіліну, необхідно застосовувати його в дозах, відповідних віку й маси тіла дитини, і ретельно стежити за його концентрацією в крові.
Геліокс при астмі у дітей. У декількох невеликих дослідженнях було показано, що інгаляція Геліокс (суміш гелію і кисню 70:30) знімає гострі симптоми важкої бронхіальної астми. Оскільки питома вага Геліокс приблизно в 3 рази менше такої кімнатного повітря, опір бронхів диханню може бути менше. Клінічне поліпшення настає протягом 20 хв навіть у хворих, які вже отримують інгаляцію b-адреностимуляторов і внутрішньовенну глюкокортикоидную терапію. Таким чином, інгаляція Геліокс на початку астматичного статусу допомагає виграти час поки не почнуть діяти b-адреностимулятори і глюкокортикоїди, що розширюють дихальні шляхи. У важких випадках, коли необхідна висока концентрація кисню у вдихуваному повітрі, його може замінити гелиокс.
Внутрішньовенне введення магнію сульфату при астмі у дітей. Оскільки магнію сульфат розширює гладкі м'язи, його багато разів намагалися використовувати при гострих нападах бронхіальної астми, проте ефективність його залишається недоведеною. За даними невеликого дослідження, внутрішньовенне введення магнію сульфату (25 мг / кг, максимальна доза 2 г дітям, котрі вступили в пункт невідкладної допомоги з гострими нападами астми, покращує функції легенів і зменшує необхідність госпіталізації. Під час і протягом 90 хв після введення магнію сульфату потрібно кожні 10-15 хв вимірювати артеріальний тиск, оскільки ця речовина має гіпотензивну дію. до і через 30 хв після інфузії слід визначати також рівень магнію в крові.
Штучна вентиляція легенів при астмі у дітей
У рідкісних випадках напади тяжкою формою бронхіальної астми у дітей супроводжуються дихальною недостатністю, що вимагає інтубації і ШВЛ. При цьому необхідно ретельно підбирати тиск, щоб воно, з одного боку, було достатнім для подолання опору бронхів, а з іншого і зменшувало гіпервентиляцію і не викликало перерастяжения легких і баротравми (пневмотораксу або пневмомедіастінума). Хворих з ризиком дихальної недостатності слід заздалегідь поміщати в палати інтенсивної терапії. Планова інтубація трахеї підготовлених хворих (седативні засоби і міорелаксанти) безпечніше термінової.
До завдань ШВЛ входить достатня оксигенація крові на тлі легкої або помірної гіперкапнії (Рсо2 40-60 мм рт. ст.), що перешкоджає баротравмі. Це досягається за допомогою респіраторів з перемиканням за обсягом, що забезпечують короткий вдих і подовжений видих, дихальний обсяг 10-15 мл / кг, частоту дихання 8-12 за хвилину і піковий тиск менше 60 см Н2О без позитивного тиску в кінці видиху. Видаляються слизові пробки шляхом постукування по грудях або бронхоальвеолярного лаважу не рекомендується, так як це може посилювати бронхоспаз. З дихальною недостатністю, що розвилася при гострому нападі, зазвичай вдається впоратися швидко (від декількох годин до 2 діб), тоді як при поступовому наростанні тяжкості нападу ШВЛ повинна тривати дні і тижні. Це може привести до атрофії м'язів, яка в поєднанні з міопатією, спричиненої кортикостероїдами, вимагає тривалої реабілітації.
У медичних центрах фатальні наслідки нападів. навіть у найважчих випадках, досить рідкісні. Найчастіше смерть настає в домашніх умовах через запізнювання медичної допомоги. Це підкреслює необхідність якомога більш раннього прийняття необхідних заходів, що запобігають розвитку важких нападів.