Нетримання сечі у жінок
Класифікація нетримання сечі у жінок
За місцем виділення сечі розрізняють трансуретральне (справжнє) і екстрауретральное (помилкове) нетримання.
При істинній формі сеча виділяється по интактной уретрі, при помилковій - з аномально розташованих або пошкоджених сечових шляхів (з ектопічні розташованих сечоводів, екстрофірованного сечового міхура, сечових свищів і т. Д.). Надалі мова піде виключно про випадки істинного нетримання.
У жінок зустрічаються такі різновиди трансуретральної нетримання сечі:
- стресовий - Мимовільне виділення сечі, пов'язане з неспроможністю уретрального сфінктера або слабкістю мускулатури тазового дна
- імперативне (Ургентне нетримання сечі, гіперактивний сечовий міхур) - нестерпні, нестримними позиви, зумовлені підвищеною реактивністю сечового міхура,
- змішане - Поєднує в собі ознаки стресового та імперативного нетримання (раптова, нестримна потреба помочитися виникає при фізичному навантаженні, слідом за чим відбувається неконтрольоване сечовипускання,
- рефлекс-нетримання (Нейрогенний сечовий міхур) - мимовільне виділення сечі, обумовлене порушенням іннервації сечового міхура,
- ятрогенное - викликається прийом деяких лікарських речовин,
- інші (ситуативні) форми - енурез. нетримання сечі від переповнення сечового міхура (парадоксальна ишурия), при статевому акті і т. д.
Перші три види недерженія сечі у жінок зустрічаються в більшості випадків, на всі інші припадати не більше 5-10%.
Причини нетримання сечі у жінок
Механізм виникнення стресового нетримання сечі у жінок пов'язаний з недостатністю уретрального або міхура сфінктерів та / або слабкістю структур тазового дна. Важлива роль в регуляції сечовипускання відводиться стану сфінктерного апарату - при змінах архітектоніки (співвідношення м'язових і сполучнотканинних компонентів) порушується скоротливість і розтяжність сфінктерів, в результаті чого останні стають нездатними регулювати виділення сечі.
У нормі контіненція (утримання) сечі забезпечується позитивним градієнтом уретрального тиску (т. Е. Тиск в уретрі вище, ніж в сечовому міхурі). Мимовільне виділення сечі відбувається в тому випадку, якщо цей градієнт змінюється на негативний. Неодмінною умовою довільного сечовипускання є стабільне анатомічне положення органів малого таза відносно один одного. При ослабленні міофасціального і зв'язкового апарату порушується опорно-фиксационная функція тазового дна, що може супроводжуватися опущеними сечового міхура і уретри.
Передумовами для стресового нетримання сечі у жінок можуть служити ожиріння. запори. різке схуднення, важка фізична праця, променева терапія. Відомо, що нетриманням сечі частіше страждають жінки, які народжували, при цьому не має значення кількість пологів, скільки їх перебіг. Народження великого плоду, вузький таз. епізіотомія, розриви м'язів тазового дна, використання акушерських щипців - ці та інші чинники є предопределяющими для подальшого розвитку інконтиненції.
Мимовільне сечовипускання зазвичай відзначається у пацієнток менопаузального віку, що пов'язано з віковим дефіцитом естрогену і інших статевих стероїдів і виникаючими на цьому тлі атрофічнимизмінами органів сечостатевої системи. Свою лепту в розвиток стресового нетримання сечі у жінок вносять операції на органах малого тазу (гістеректомія, ендоуретральних втручання), опущення і випадання матки. хронічні цистити і уретрити. Безпосереднім же виробляють фактором виступає будь-яка напруга, що приводить до підвищення внутрішньочеревного тиску: кашель, чхання, швидка ходьба, біг, різкі рухи, підйом вантажів і інше фізичне зусилля.
Патогенез імперативного нетримання сечі у жінок пов'язаний з порушенням нервово-м'язової передачі в детрузора, що призводить до гіперактивності сечового міхура. В цьому випадку при накопиченні навіть невеликої кількості сечі виникає сильний, нестерпний позив до мікціі. Передумови виникнення ургентних позивів такі ж, як при стресовому нетриманні, а провокуючими факторами можуть виступати різні зовнішні подразники (різкий звук, яскраве світло, що ллється з крана вода і ін.)
Рефлекс-нетримання може розвиватися як наслідок пошкоджень головного та спинного мозку (травм, пухлин, енцефаліту. Інсульту. Розсіяного склерозу. Хвороби Альцгеймера. Хвороби Паркінсона та ін.). Ятрогенне нетримання виникає як побічний ефект деяких лікарських препаратів (сечогінних, седативних, адреноблокаторів, антидепресантів, колхіцину і ін.) І зникає після відміни цих коштів.
Симптоми нетримання сечі у жінок
При стресовому нетриманні сечі жінки починають помічати мимовільне, без попереднього позиву до сечовипускання, підтікання сечі, яке трапляється при будь-якому фізичному навантаженні. При цьому в міру прогресування патології обсяг втрачається сечі збільшується (від декількох крапель до практично всього обсягу сечового міхура), а толерантність до фізичного навантаження зменшується. Стресовий нетримання сечі у жінок класифікується за ступенями: при легкому ступені неутримання сечі відбувається при фізичному зусиллі, чханні, кашлі, при середній - під час різкого вставання, бігу, при тяжкій - під час ходьби або в спокої. Іноді в урогінекології використовується класифікація, заснована на кількості використовуваних гігієнічних прокладок: I ступінь - не більше однієї на добу, II ступінь - 2-4, III ступінь - більше 4-х прокладок на добу.
Ургентне нетриманням сечі у жінок може супроводжуватися цілим рядом інших симптомів, характерних для гіперактивного сечового міхура: поллакиурией (почастішанням сечовипускання понад 8 разів на добу), ноктуріей, імперативними позивами. Якщо нетримання супроводжується опущеними сечового міхура, може відзначатися дискомфорт або болі внизу живота, відчуття неповного випорожнення сечового міхура, відчуття чужорідного тіла в піхві, діаспорян.
Стикаючись з неконтрольованим підтікання сечі, жінка відчуває не тільки гігієнічні проблеми, а й серйозних психологічний дискомфорт. Пацієнтка змушена відмовлятися від звичного способу життя: обмежувати свою фізичну активність, уникати появи в публічних місцях і в компанії, відмовлятися від сексу. Крім цього, постійне підтікання сечі можуть бути причиною виникнення дерматиту в паховій області, рецидивних сечостатевих інфекцій (вульвовагініту. Циститу, пієлонефриту), а також нервово-психічних розладів - неврозів і депресії. Однак в силу сором'язливості або помилкового уявлення про нетриманні сечі, як про «неминучому супутнику віку», жінки вкрай рідко звертаються з цією проблемою за медичною допомогою, вважаючи за краще миритися з очевидними незручностями.
Діагностика нетримання сечі у жінок
Жінка, що зіштовхнулася з проблемою нетримання сечі, повинна бути обстежена гінекологом і урологом. Це дозволить не тільки встановити причини і форму інконтиненції, але і вибрати оптимальні шляхи корекції. При зборі анамнезу лікаря цікавить давність виникнення нетримання, його зв'язок з навантаженням або іншими провокуючими факторами, наявність імперативних позивів і інших дизурических симптомів (печіння, різей, болів). При бесіді уточнюються фактори ризику: травматичні пологи, хірургічні втручання, неврологічна патологія, особливості професійної діяльності та ін.
Обов'язково проводиться огляд на гінекологічному кріслі, це дозволяє виявити пролапс геніталій, уретро-, цисто- і ректоцеле, оцінити стан шкіри промежини, виявити сечостатеві свищі, провести функціональні проби (проба з напруженням, кашлевая проба), що провокують мимовільне сечовиділення. До повторного прийому (протягом 3-5 днів) пацієнтці пропонується вести щоденник сечовипускань, де зазначається частота мікціі, обсяг кожної виділеної порції сечі, кількість епізодів нетримання, число використаних прокладок, обсяг споживаної в добу рідини.
Для оцінки анатомо-топографічних взаємовідносин органів малого таза проводиться гінекологічне УЗД. УЗД сечового міхура. З лабораторних методів обстеження при нетриманні сечі у жінок найбільший інтерес представляють загальний аналіз сечі. бакпосеви сечі на флору, оглядова мікроскопія мазка. Методи уродинамического дослідження включає урофлоуметрію. цістометрію наповнення і спорожнення, профілометри внутриуретрального тиску - ці діагностичні методи дозволяють оцінити стан сфінктерів, диференціювати стресовий і ургентне нетримання сечі у жінок.
При необхідності функціональне обстеження доповнюється методами інструментальної оцінки анатомічної будови сечовивідних шляхів: уретроцистографія, Уретроскопія і цистоськопієй. Підсумком обстеження стає висновок, що відображає форму, ступінь і причини нетримання сечі у жінки.
Лікування і профілактика нетримання сечі у жінок
Якщо відсутня будь-яка груба органічна патологія, яка обумовлює інконтиненцією, лікування починають з консервативних заходів. Пацієнтці рекомендують нормалізувати вагу (при ожирінні), відмовитися від куріння. провокуючого хронічний кашель, виключити важка фізична праця, дотримуватися кави без дієту. На початкових стадіях нетримання сечі у жінок можуть бути ефективні вправи, спрямовані на зміцнення м'язів тазового дна (гімнастика Кегеля), електростимуляція м'язів промежини, БОС-терапія. При супутніх нервово-психічних розладах може знадобитися допомога психотерапевта.
Фармакологічна підтримка при стресовій формі інконтиненції може включати призначення антидепресантів (дулоксетину, имипрамина), естрогенів місцевого застосування (у вигляді вагінальних свічок або крему) або системну ЗГТ. Для лікування імперативного нетримання сечі у жінок застосовуються М-холінолітики (толтеродин, оксибутинин, соліфенацин), α-адреноблокатори (алфузозін, тамсулозин, доксазозин), іміпрамін, замісна гормонотерапія. У деяких випадках пацієнтці можуть призначатися внутрішньопухирні ін'єкції ботулінічного токсину типу А, періуретральних введення аутожира, філерів.
Хірургія стресового нетримання сечі у жінок налічує понад 200 різних методик і їх модифікацій. Найбільш поширеними способами оперативної корекції стрес-інконтиненції на сьогоднішній день є слінгові операції (ТОЙ, TVT. TVT-О. TVT-S). Незважаючи на відмінності в техніці виконання, вони базуються на єдиному загальному принципі - фіксації уретри за допомогою «петлі» з інертного синтетичного матеріалу і зниженні її гипермобильности, що запобігають витік сечі. Однак, незважаючи на високу ефективність слінгові операцій, у 10 20% жінок розвиваються рецидиви стресового нетримання сечі. Залежно від клінічних показань можливе виконання інших видів хірургічних втручань: уретроцістопексіі, передній кольпорафія з репозицією сечового міхура, імплантації штучного сфінктера сечового міхура та ін.
Профілактика нетримання сечі у жінок полягає у відмові від шкідливих звичок і залежностей, контролі ваги, зміцнення преса і м'язів тазового дна, контролі за дефекацією. Важливим аспектом є дбайливе ведення пологів, адекватне лікування урогенітальних і неврологічних захворювань. Жінкам, які зіткнулися з такою інтимною проблемою, як нетримання сечі, необхідно подолати помилкову соромливість і якомога раніше звернутися за спеціалізованою допомогою, коли можуть бути ефективними консервативні заходи.