Механічна жовтяниця - це не самостійна хвороба, а синдром, що розвивається при багатьох захворюваннях, зокрема, онкологічних. Як правило, він свідчить про несприятливий перебіг хвороби, про розвиток ускладнення.
Механічна жовтяниця - які можливості діагностики і лікування?
Механічна жовтяниця небезпечна для організму, викликаючи важку інтоксикацію і порушення функції всіх органів. В онкології вона є ознакою дуже запущеного метастатичного раку. і на таких хворих часто «ставлять хрест», як на не перспективні в плані лікування.
Така постановка питання характерна для медичних установ, рівень яких залишає бажати кращого, де немає нових технологій обстеження і усунення даного ускладнення.
Однак в сучасних клініках і центрах, як зарубіжних, так і вітчизняних, застосовуються методи, що дозволяють:
- точно визначити причини,
- рівень жовтяниці,
- вжити заходів для відновлення нормальної циркуляції жовчі.
Що таке механічна жовтяниця і чим вона небезпечна?
У багатьох термін жовтяниця асоціюється тільки з інфекційним вірусним гепатитом. Так, жовтяниця є одним з його проявів, і пов'язана вона з руйнуванням печінкових клітин гепатоцитів під впливом вірусу. В результаті жовч, яка виробляється і що міститься в цих клітинах, всмоктується в кров, розноситься по всьому організму, викликаючи жовтяничне забарвлення шкіри, слизових, внутрішніх органів.
Механічна жовтяниця має інше походження. Вона пов'язана з блоком на шляху відтоку жовчі від печінки, тобто зі здавленням жовчних проток.
При механічній жовтяниці:
- виникає переповнення жовчних проток,
- підвищується тиск жовчі в жовчних ходах,
- -жовчні ходи розширюються, стоншуються,
- в кров з них всмоктується пігмент білірубін і жовчні кислоти,
- концентрація токсичних речовин наростає, і вони надають токсичну дію на всі органи і тканини, порушуючи в них обмінні процеси,
- пригнічується імунна система, кровотворення,
- порушується згортання крові,
- страждають нирки, серцевий м'яз, і сама печінку,
- знижуєтьсяфункція гепатоцитів і поступово розвивається їх загибель.
З іншого боку, при блокуванні і холедоха (загальної жовчної протоки) жовч не надходить в 12-палої кишки, в результаті не перетравлюються жири і жиророзчинні вітаміни (А, Е, К). Все це призводить до енергетичного голодування організму і авітамінозу, посилюючи і без того порушені функції.
Коли і чому виникає механічна жовтяниця у хворих на рак?
Блокування жовчних проток- Холедоха, правого і лівого печінкових, а також внутрішньопечінкових проток у онкологічних хворих відбувається за рахунок здавлювання їх пухлиною в наступних випадках:
- при раку головки підшлункової залози,
- при раку холедоха (загальної жовчної протоки),
- при раку 12-палої кишки,
- при раку жовчного міхура,
- при раку фатерова соска (місце виходу холедоха в 12-палої кишки),
- при первинному раку печінки. коли пухлина розташовується поблизу великих проток,
- при метастазах у печінці раку інших органів,
- при лімфомах.
Найбільш часто механічнажовтяниця при раку пов'язана саме з метастазами в печінку, і ось чому. Справа в тому, що головна функція печінки - це очищення всього організму від токсинів, і до неї по ворітної вени притікає венозна кров, яка збирається з усіх органів і ділянок тіла. Вона містить продукти обміну, різні непотрібні і токсичні сполуки. З ворітної вени по її розгалуженням ця кров проходить через печінкові клітини, які її очищають, і вже в очищеному вигляді вона йде через печінкові вени в нижню порожнисту вену, потім у верхню і до серця.
При наявності в будь-якому органі або ділянці тіла злоякісної пухлини її клітини можуть вимиватися і потрапляти в тканинну рідину, звідти в лімфу і в кров, а потім в печінку. Осідаючи там, вони розмножуються і утворюють метастатический вузол - вторинну ракову пухлину. Це відбувається в деяких випадках раку, коли він розростається і стає більш пухким. Метастази в печінці завжди свідчать про 4-й стадії раку.
Вони можуть потрапляти буквально з будь-якого органу при:
Механічна жовтяниця при неходжкінських лімфомах і лімфогранулематозі пов'язана з поразкою і збільшенням лімфовузлів біля воріт печінки, які здавлюють жовчні протоки.
Як проявляється механічна жовтяниця?
Механічна жовтяниця при раку розвивається поступово, з наростанням симптоматики. Іноді вона є першою ознакою раку, якщо пухлина в органі невелика, і нічим себе не проявляє, але дуже злоякісна, агресивна, рано дає метастази (як, наприклад, меланома або саркома).
Першими ознаками є:
- жовтушність склер очей, яку можна помітити при погляді вгору,
- присмак гіркоти у роті,
- сеча стає темного кольору, що нагадує пиво,
- жовтяничний відтінок набувають і шкірні покриви, слизові оболонки рота,
- кал стає слабкою забарвлення до повної її втрати, набуває біло-сірий колір,
- збільшується в об'ємі живіт за рахунок збільшення печінки і асциту (скупчення рідини в животі),
- на шкірі живота з'являються ділянки розширених підшкірних вен, а також на обличчі, шиї, грудній клітці.
Суб'єктивні відчуття хворого досить болісні:
- з'являється свербіж шкіри по всьому тілу, який часом стає нестерпним,
- загальний стан погіршується,
- з'являється головний біль,
- запаморочення,
- різка загальна слабкість,
- дзвін у вухах,
- з'являються озноб з підвищенням температури тіла до високих цифр,
- нудота,
- блювота.
За забарвленням шкіри механічнажовтяниця відрізняється від паренхіматозної, пов'язаної з вірусним гепатитом. При гепатиті жовтушність має яскравий помаранчевий відтінок, при механічній жовтяниці - зеленувато-сірий відтінок.
Яке обстеження проводиться при механічної жовтяниці у онкологічних хворих?
При дослідженні онкологічного хворого з механічною жовтяницею виконують УЗД печінки і доплерографію, які дозволяють визначити наявність і розташування пухлини, стан жовчних проток - їх звуження, розширення, деформацію. Додатково призначається МРТ, ПЕТ для точного визначення поширення пухлини в черевній порожнині обов'язкової є холангиография - рентген-дослідження жовчних проток з контрастом.
Вона може виконуватися двома методами:
- ендоскопічним ретроградним - через зонд, введений в 12-палої кишки, в просвіт холедоха вводять контраст і роблять знімки.
- черезшкірним пункційним . при якому в міжребер'ї справа під контролем УЗД роблять пункцію печінки, проникають у великий жовчний протік і вводять контраст, потім роблять знімки.
Таке дослідження дозволяє точно визначити рівень стискання протоки, що дуже важливо для вибору методу лікування.
Крім цих досліджень пацієнту проводиться:
- сканування всіх органів,
- повне лабораторне дослідження,
- визначення кількості і фракцій білірубіну,
- дослідження на онкомаркери,
- молекулярно-генетичні проби.
Як лікують механічну жовтяницю при раку?
Лікування механічної жовтяниці проводиться паралельно з комплексним лікуванням основного захворювання (раку, саркоми, лімфоми). Це лікування не усуває пухлина, а лише ліквідує блокаду жовчних ходів, створює умови для відтоку жовчі в кишечник, тим самим рятуючи хворого від загибелі, продовжуючи йому життя.
Зрозуміло, усунути блок жовчі і відновити прохідність жовчних шляхів можна тільки шляхом хірургічного втручання. В сучасних клініках застосовуються так звані дренирующие операції на жовчних ходах, які виконують після проведення холангиографии і визначення рівня блокади протоки.
Застосовують наступні методи дренування:
- зовнішнє дренування - встановлюють зонд, що виводить жовч назовні. При цьому усувається її застій і механічна жовтяниця. Недоліком методу є відсутність надходження жовчі в кишечник і пов'язані з цим порушення травлення - непереваривание жирів і жиророзчинних вітамінів. Однак переваги полягають у тому, що зонд можна використовувати для введення хіміопрепаратів в печінку, для селективної радіотерапії раку (введення розчину з радіоізотопами).
- внутрішнє дренування - відновлює пасаж жовчі в кишечник, усуваючи жовтяницю, і нормалізує травлення. Такі операції називають біліодігестівногоанастомозу, коли загальний жовчний протік відсікається від місця його здавлення і вшивається в петлю тонкої кишки. Однак ці операції на черевній порожнині складніше, і виконати їх можна не кожному хворому, з урахуванням загального стану здоров'я.
- комбіноване (зовнішньо-внутрішнє) дренування - жовч частково надходить в кишечник, частково виводиться назовні. Метод дренування вибирається індивідуально, залежно від місця блокування жовчі, характеру і розташування пухлини, анатомічних особливостей і загального стану пацієнта. Найчастіше ці операції виконуються малоінвазійними методами - ендоскопічним, лапароскопічним, щоб не завдавати хворому додаткової травми.
Серед нових методів лікування непрохідності жовчних ходів більшої популярності набуває стентування - Розширення протоки спеціальним зондом і введення в його просвіт трубчастого металевого або пластикового каркасу (стента), який не дозволяє протоку звужуватися.
Такі операції виконують, коли протока оточений пухлиною, і немає можливості його вивести, розширюють його просвіт зсередини, за допомогою стента.
Розробляються також і нові види внутрішньопротокових стентів. Справа в тому, що термін служби звичайного стента становить 2-3 роки, він поступово забивається замазкообразной масою, що утворюється з жовчі, і перестає виконувати свою функцію.
Сьогодні можливе застосування саморозширювальні нітінолових дротяних стентів, які реагують на зміну просвіту протоки і ступінь його здавлення, а термін їх установки не обмежений.
Які результати і прогноз оперативного лікування механічної жовтяниці в онкології?
Дренірующіе операції при механічної жовтяниці, стентування жовчних шляхів дуже ефективні, вони фактично рятують життя пацієнта, точніше, усувають загрозу загибелі від розвивається механічної жовтяниці. Зрозуміло, це на роки подовжує йому життя навіть у випадках неоперабельного раку, покращує якість життя. А в поєднанні з сучасними методами хіміотерапії, радіотерапії та лікуванням біологічними препаратами пацієнт знаходить великий шанс здолати смертельну хворобу.
Згідно зі статистикою, що наводиться різними клініками, дренирующие операції і стентування при онкологічної механічної жовтяниці протягом 2-3 тижнів дозволяють:
- усунути печінкову недостатність,
- нормалізувати травлення,
- підготувати хворого до проходження курсу хіміотерапії, радіотерапії, які дуже небажані під час жовтяниці.
Вартість лікування механічної жовтяниці
Говорячи про звернення до провідних онкоклініках, не можна обійти стороною питання про вартість лікування. Необхідно враховувати, що на вартість послуг впливає стан пацієнта і стадія його захворювання. Незважаючи на те, що механічна жовтяниця у онкохворих є показником запущеної метастатической стадії раку. не слід опускати руки.
Тривалість життя хворого із злоякісною пухлиною може бути більше, ніж з синдромом механічної жовтяниці. Не можна втрачати часу!