Нарешті проводиться вислуховування голосу. Вислуховування проводиться безпосередньо вухом або через стетоскоп, які повинні прикладатися щільно і з середньою силою тиску на симетричних місцях грудної клітки.
Вислуховуються як гучна мова (бажані максимально низькі тони), так і тупіт. При вислуховуванні голосу (безпосередньо вухом) одночасно дуже добре відчувається і голосове тремтіння, і цією обставиною слід користуватися для визначення останнього, тим більше що воно відчувається при цих умовах зазвичай виразніше, ніж при обмацуванні його рукою.
Порядок місць вислуховування в загальному той же самий, що і при перкусії, т. Е. Верхівки, передня поверхня легенів (зверху вниз), бічні поверхні (від пахвових ямок донизу при закинутих на голову руках), задня поверхня (під лопатками, в міжлопатковому областях, над лопатками). Вислуховують на симетричних місцях і по черзі то на одній, то на іншій стороні, зіставляючи між собою дані вислуховування, т. Е. Іншими словами, проводиться кожного разу аналогічно порівняльноїперкусії порівняльна аускультація.
Орієнтовна аускультація, т. Е. Швидка аускультація головним чином на певних місцях, де найчастіше уловлюються легенево-плевральні зміни (верхівки, особливо ззаду, межлопаточная, підключичної і пахвова області), вироблена найкраще безпосередньо вухом, щоб захопити одночасно більший простір, бажана взагалі і зручна як попередня стадія дослідження перед систематичним детальним вислухуванням легких. Крім того, така прискорена аускультація є обов'язковою у всіх важких хворих, щоб уникнути їх зайвого втоми.
Сприймаються при вислуховуванні дихальних органів мимовільно виникають в них звуки або шуми діляться на три основні групи: 1) дихальні шуми, 2) побічні шуми або хрипи і 3) шум тертя плеври.
дихальні шуми
Дихальні шуми за своїм характером можуть бути в свою чергу розділені на два основних види - везикулярне і бронхіальне дихання.
При вислуховуванні над гортанню (нижня частина шиї), трахеєю і великими бронхами (верхня частина грудей) чується дихальний шум, що нагадує звук -х-, причому видих голосніше, грубіше і довше, ніж вдих. Утворюється цей шум в гортані при проходженні повітря через голосову щілину внаслідок кругообігу повітря при вдиху над голосовими зв'язками, а при видиху - під ними. Так як при видиху голосова щілина більш звужена, ніж при вдиху, то звук, що утворюється при цьому, сильніше, грубіше і довше. Це так званий ларингеальний, трахеальний або бронхіальний дихальний шум. Зазвичай він називається бронхіальним диханням.
При вислуховуванні на решті поверхні грудної клітки чути шум зовсім іншого характеру. Це м'який, що дме, як би присмоктуються звук, що нагадує звук -ф-. Звук цей, на противагу бронхиальному шуму, сильніше і довше при вдиху, слабше і коротше при видиху. На початку вдиху, в першій його третини, він слабкий і погано чути, потім швидко посилюється, а з початком видиху знову слабшає і чути тільки в першій третині видиху. Цей дихальний шум називається везикулярним диханням.
Щодо походження везикулярного дихання досі ще немає повного одностайності. В основному протистоять одна одній дві теорії. Одна вважає, що везикулярнедихання є по суті той же ларингеальний шум, але видозмінений при його поширенні по бронхіальному дереву і при вислуховуванні через легеневу тканину. Відповідно до іншої теорії, в даний час загальноприйнятою і спирається на експеримент, везикулярний дихальний шум є самостійний шум, що утворюється в легеневій паренхімі в зв'язку з проникненням повітря в легеневі альвеоли і з викликаним цим напругою їх стінок.
Дихання. Сила везикулярного дихання залежить від сили дихальних рухів, від потужності підлягають ділянок легеневої тканини, товщини шару тканин грудної стінки та ін. В зв'язку з цими моментами сила везикулярного дихання значно різниться у різних людей залежно від їх конституції (у астеніків воно сильніше, у гиперстеников - слабше), від віку, стану вгодованості і т. д., різниться вона також і в різних місцях грудної клітки у одного і того ж людини. Різко виражене везикулярнедихання з ясно прослуховується видихом у дітей носить назву -пуерільного дихання-(puer - хлопчик). Цей -пуерільний- характер дихання зберігається у них до дванадцяти-чотирнадцятирічного віку і пояснюється, крім тонкощі і еластичності грудної клітини, ще й відносної вузькістю бронхів.
Везикулярнедихання ясніше всього виражено на передній поверхні грудної клітки, особливо в підключичних областях. Друге за інтенсивністю місце займають підлопаткові області. За ними йдуть нижньо-бічні частини легенів (нижня половина пахвовій області), далі - нижні краю легень (внаслідок стоншування легеневої тканини). Слабке везикулярнедихання вислуховується на верхівках легенів (незначність їх обсягу, мала дихальна рухливість, ззаду товстий м'язовий покрив).
Відзначається також деяка різниця в диханні різних половин грудної клітки як в силі його, - зліва дихання зазвичай кілька ясніше (внаслідок близькості шлункового повітряного міхура), - так особливо в ступеня вираженості видиху: справа видих більш виражений, ніж зліва (завдяки більш широкому і короткому основному бронху і пов'язаного з цим поліпшення проведення з гортані фізіологічного бронхіального дихання). Ця різниця в сенсі інтенсивності видиху особливо помітна на, верхівках: на правій верхівці видих значно чіткіше і триваліше, ніж на лівій (більш горизонтальне положення правого верхівкового бронха і велика близькість до трахеї правою верхівки, ніж лівої). Іноді над правою верхівкою вислуховується дихання, що представляє собою щось середнє між везикулярним і бронхіальним диханням, як би суміш їх - -бронхо-везикулярне або змішане подих-. Взагалі ця різниця даних аускультації (а також перкусії та визначення голосового тремтіння) при дослідженні легеневих верхівок необхідно ясно собі уявити, так як воно має велике практичне значення. Бо має рацію Кебот, коли говорить: -Дихательние звуки, які абсолютно нормальні над правою верхівкою, означали б серйозне захворювання, якби були чутні над такою ж частиною лівого легкого-.
Особливі форми везикулярного дихання. Сюди може бути віднесено пуерільное дихання, про який було вже згадано і яке являє собою більш-менш різко посилене везикулярне дихання.
Переривчастим, або саккадоване, диханням називається везикулярнедихання, що відбувається не безперервно, як зазвичай, а в вигляді ряду окремих коротких вдихів, що перериваються такими ж короткими паузами, видих ж, як правило, залишається безперервним. Причина такого дихання, якщо воно поширюється на весь простір легких, полягає в нерівномірному скорочення дихальних м'язів (стомлення, м'язове тремтіння при холоді, захворювання м'язів і т. І.). Якщо ж саккадоване дихання прослуховується на певному і строго обмеженому місці, то воно вказує на звуження дрібних бронхів в даній ділянці легені, на запальний процес в них, зазвичай туберкульозного походження. Зміна ж характеру дихання залежить і в тому і в іншому випадку від того, що повітря входить в альвеоли не в один, а в кілька прийомів.
Везикулярнедихання, Синхронічності з систолой серця, часто вислуховується поблизу від серця і зліва ззаду, біля основи легкого. Воно пояснюється тим, що при кожній систолі, завдяки зменшенню обсягу серця, звільняються від здавлення прилеглі до нього ділянки легкого, які негайно ж заповнюються повітрям з навколишніх їх частин, що і дає характерний шум. Ця форма везикулярного дихального шуму сама по собі не має особливого значення. Її необхідно знати для того, щоб не змішувати з саккадоване диханням і з ВНУТРІШНЬОСЕРЦЕВОЇ шумами.
Зміни везикулярного дихання при патологічних умовах. Везикулярнедихання може змінюватися в патологічних випадках або в бік посилення його, або в бік ослаблення.
Посилення везикулярного дихання може обмежитися тільки однієї його фазою або поширився на обидві. У першому випадку справа йде зазвичай про посилення видиху, а так як це посилення завжди супроводжується і збільшенням його тривалості, то це явище носить назву подовженого видиху.
Подовження видиху має в своїй основі його утруднення, яке в свою чергу може залежати або від ослаблення еластичних властивостей легеневої тканини, або від звуження дрібних і найдрібніших бронхів.
Перша причина має місце при емфіземи легенів. друга - при поширеному запаленні слизової бронхів (розлиті бронхіти) або поширеному спазмі бронхів (бронхіальна астма). У цих випадках, зрозуміло, подовжений видих вислуховується на всьому протязі легень. Поява ж його на обмежених ділянках вказує на місцеві причини, головним чином запальні процеси, що ведуть до місцевого ущільнення легеневої тканини. Часто з подовженням видиху доводиться зустрічатися на верхівках легенів, але оцінка його тут вимагає особливої обережності у зв'язку з зазначеними вже фізіологічними особливостями дихання і різницею його на верхівках.
Жорстке дихання. Посилення обох фаз везикулярного дихального шуму і вдиху і видиху - додає диханню той же акустичний характер, що і у пуерільного дихання, ню механізм його розвитку іншої. Тут в основному грають роль три моменти: 1) посилення дихальних рухів і вентиляційної функції легень - обох, наприклад при підвищенні температури тіла (гарячкові захворювання), або одного з них при ураженні іншого - так зване компенсаторне посилення дихання, 2) звуження просвіту (дрібних бронхів (бронхіти) - звуження, більш виражене, ніж у випадках тільки подовженого видиху, 3) ущільнення тканини легені і пов'язане з цим поліпшення провідності звуку, чим би воно не було викликано, якщо осередки ущільнення невеликі і перемежовуються з нормальною легеневою тканиною (наприклад бронхопневмонія ). Таке посилене і більш грубого відтінку везикулярнедихання носить назву жорсткого дихання.
Ослаблення везикулярного дихання, крім загального заглушення звуку, характеризується ще тим, що вдих стає коротшим, а видих часто зовсім невислуховується. Основними причинами ослабленого везикулярного дихання є: 1) труднощі для проходження повітря в легені, 2) недостатнє розширення легенів при вдиху і 3) перешкоди для проведення дихальних шумів до вуха дослідника.
Труднощі для проходження повітря спостерігаються при звуженні або закупорці верхніх дихальних шляхів (стеноз, набряк, спазм гортані) або великих бронхів (закупорка, пухлина). Недостатнє розширення легенів може спостерігатися при різних умовах: болі в грудній клітці, обмеження її рухливості (окостеніння реберних хрящів), дуже високе стояння діафрагми (асцит, метеоризм, опухали в черевній порожнині), різко виражена загальна слабкість, захворювання дихальної мускулатури (паралічі або спазми її), ослаблення еластичності легенів (емфізема). Перешкоди для проведення дихального шуму до вуха вислуховує є найчастішою причиною ослабленого везикулярного дихання, сюди відносяться: скупчення в плевральнихпорожнинах рідини або повітря, відтискування легкого від грудної стінки різко потовщеної плеврою або пухлиною, різке потовщення покривів грудної клітини (ожиріння, набряк) і т . п.
Патологічним, як вказувалося вище, може бути і саккадірю-ванне везикулярнедихання в тих випадках, коли воно вислуховується на обмежених місцях. Щоб уникнути можливої помилки потрібно тільки при повторних дослідженнях переконатися, що це явище не випадкове, а стійке.
Бронхіальне дихання. Бронхіальна подих фізіологічно вислуховується, як уже було сказано вище, над гортанню (ларингеальной), трахеєю (трахеальное) і над областю поширення великих бронхів (власне бронхіальне) - спереду на рукоятці грудини і ззаду у верхній частині межлопаточного простору, особливо на рівні III-IV грудних хребців (відповідно біфуркації трахеї). Інтенсивність бронхіального дихання в цих місцях і можливість деякого поширення його за їх межі залежить від багатьох умов, ці умови більш сприятливі у астеніків, ніж у гиперстеников, внаслідок меншої глибини грудної порожнини і меншої товщини грудної стінки у перших.