Ретроцервікального ендометріоз - хірург до

Актуальність проблеми ретроцервікального ендометріозу

Поняття «поширений ендометріоз» має на увазі масивне і глибоке розташування ектопічного вогнища, зазвичай захоплюючого область дугласового кишені, тканини передньої стінки прямої кишки, задньої стінки піхви, матки, крижово-маткових зв'язок.

Це призводить до облітерації позадіматочного простору зі зміною його анатомії за рахунок споювання зазначених вище утворень. Часто залучаються до патологічного процесу одна або обидві стінки малого таза, в області яких проходять сечоводи і близько розташований ректосігмоідний відділ товстої кишки. Рідше зустрічаються ураження міхурово-маткової складки, апендикса, тонкої кишки.

Класифікація ретроцервікального ендометріозу

I стадія - Один або кілька патологічних вогнищ розташовані в межах ретровагінальной клітковини.
II стадія - Кілька невеликих вогнищ, які поширилися в товщу уражених органів. Характерно ураження ендометріозом шийки матки і піхви, утворюються дрібні кісти.
III стадія - Для неї характерно безліч поверхневих і кілька глибоких вогнищ, які проростають оболонку прямої кишки і крижово-маткові зв'язки. На яєчниках можуть виникати кісти темно-коричневого кольору.
IV стадія - Безліч глибоких вогнищ і великих кіст на яєчниках. Процес поширюється на слизову прямої кишки, очеревину і ін. В зоні малого тазу утворюються спайки.

Перш ніж висвітлювати технічні аспекти оперативних втручань, нам представляється логічним коротко зупинитися на патоморфологии сечовивідних шляхів і товстої кишки, які уражаються найбільш часто при ретроцервікального ендометріоїдних поразку.

ПАТОМОРФОЛОГІЯ сечовивідних шляхів ПРИ ендометріоїдна ПОРАЗКУ.

Патент. Спосіб тимчасової фіксації органів черевної порожнини і малого таза при лапароскопіческіx операціях.

Стінка сечоводу рідко уражається ендометріозом, незважаючи на те, що він часто буває оточений зачеревним фіброзом, що поширюється з підпаяти ендометріоїдних кісти або інвазивного ендометріозу крижово-маткових зв'язок. Заочеревинний фіброз може здавлювати сечовід, приводячи до формування гідроуретера. Ретроперитонеальний фіброз може бути посічений шляхом ретроперитонеального уретеролізіса із застосуванням електрохірургії, гострої і тупий диссекции. Остання дозволяє виявити ураження м'язового шару сечоводу інвазивними Гетеротопії.

ПАТОМОРФОЛОГІЯ товстої кишки ПРИ ендометріоїдна ПОРАЗКУ.

Стінка кишки складається з 4 шарів: серози, зовнішнього поздовжнього м'язового, внутрішнього циркулярного м'язового шарів і слизової. Нижче рівня очеревини матково-ректального поглиблення пряма кишка не має серозної оболонки. Ендометріоз кишки може мати розмір менше 1 мм або глибоко впроваджуватися в м'язовий шар з утворенням пухлини до 8 см. Захворювання майже ніколи не проростає слизову оболонку, навіть при великих розмірах вузлів. Поразка м'язового шару може бути пов'язано з соединительнотканно-м'язової пролиферацией, що приводить до втягнення і деформації стінки кишки. Вузол ендометріозу, в деякі випадках, стягує серозний покрив на протязі, в 4-5 разів більше, ніж сам розмір вузла, таким чином, формуючи значний дефект тканини після резекції удаваного невеликим освіти. Найбільш часто в процес втягується нижній відділ кишки, за ним по частоті поразки ендометріозом слідують: клубова кишка, апендикс і сліпа кишка (Weed J.C. Ray J.E. 1987). Вогнища зазвичай зустрічаються на протівобрижеечной стінці кишки і розташовуються як окремо, так і в безпосередній близькості один від одного. При залученні в процес брижі кишки поразки зазвичай носить поверхневий характер.

Оскільки ендометріоїдні вогнища мають знижений або вариабельное кількість рецепторів гормонів, в порівнянні з ендометрієм, вони не відповідають передбачуваним чином на гормональні впливу. У той час, як ендометрій циклічно відторгається, цього не відбувається в гетеротопій (Metzger D.A. 1988). За названою причини зовнішній вигляд вогнища може не мати типових геморагічних проявів.

Діагностика ретроцервікального ендометріозу

Поставити правильний діагноз можна на підставі ретельного обстеження, що включає в себе:

Стандартний гінекологічний огляд і ректовагінальное дослідження,
кольпоскопію,
Мазки з цервікального каналу та вагінальної частини шийки матки на цитологічне дослідження,
Трансвагинальное УЗД органів малого таза - дозволяє виявити зміни в структурі стінок матки, виявити об'ємні утворення, а також дізнатися розміри матки і придатків.
УЗД нирок проводиться при ретроцервікального ендометріозі або при наявних инфильтратах параметрия,
Урографія - дає можливість виявити патологічні вогнища при залученні в процес сечових шляхів,
Колоноскопія або ректороманоскопія з взяттям аналізу на біопсію - при ретроцервікального ендометріозі, якщо порушені дистальнівідділи кишечника.
Цистоскопія з біопсією при ураженні позадіпузирной клітковини,
Комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія дозволяють оцінити ступінь інвазії гетеротопий в пряму кишку, сечоводи, шийку матки, а також визначити звуження просвіту кишки.
Лапароскопія - на сьогоднішній день самий інформативний метод діагностики генітальної форми захворювання.
Діагноз встановлюється на підставі гістологічного дослідження тканини, отриманої в результаті біопсії або при видаленні ураженого органу.

Хірургічне лікування ретроцервікального ендометріозу з використанням лапароскопічного доступу

Лапароскопічна операція при зовнішньому ендометріозі показує всю майстерність хірурга.

Вогнища ендометріозу вражають різні органи і тканини черевної порожнини і малого таза. Для оптимального результату лікування все осередки необхідно видалити, максимально радикально підходячи до ендометріодной поразки, в той же час зберігаючи всі органи і тканини, не завдаючи їм шкоди. Особливо це стосується молодих жінок, які планують вагітність. Тому операція ефективна, коли її проводить хірург з досвідом втручань не тільки в гінекології, а й в урології та проктології. На жаль, якщо операцію проводить лікар має сертифікат тільки по гінекології, то він не має юридичного права оперувати на товстій і тонкій кишці, сечоводах і сечовому міхурі. Звідси страх і не вміння впоратися з цими складними ситуаціями. Добре, якщо в клініці є досить досвідчений хірург суміжною спеціальністю, вміло володіє лапароскопией, а якщо немає, то, як правило, осередки залишаються, операція проводиться не радикально. Багаторічна володіння чотирма спеціальностями (хірургія, гінекологія, проктологія і урологія) дозволяє мені проводити подібні операції максимально якісно і безпечно для пацієнтки. До мене часто приїжджають пацієнтки з усього світу, після невдалих 3-4 операцій з приводу глибоко інфільтративного ендометріозу з ураженням багатьох органів і систем. Після грамотного оперативного лікування, навіть при ендометріозі 4 стадії вони насолоджуються абсолютно іншої якості життя і стають щасливими мамами.

Відгуки пацієнтів ви можете прочитати на соответсвующей сторінці сайту - Відгуки

Основні концептуальні положення, які я використовую в лікуванні інфільтративного ретроцервікального ендометріозу в даний час, приведу нижче

Я маю особистим досвідом близько 3.500 успішних лапароскопічних оперативних втручань при зовнішньому ендометріозі, включаючи більше 850 операцій при поширеному ретроцервікального ендометріозі 3-4 стадії.

Ретроцервікального ендометріоз це хірургічна проблема, яка може бути вирішена, тільки правильно проведеним хірургічним втручанням. Гормони не вилікують, але їх грамотне використання в післяопераційному періоді дозволяє зменшити рецидив ендометріозу з 7 до 3%.
Оптимальний доступ в лікуванні ретроцервікального ендометріозу це лапароскопічний. Відмінна візуалізація, Прецензійна техніка висічення вогнищ в межах здорових тканин, навіть з стінки порожнистих органів (товста і тонка кишка, сечовід і сечовий міхур) без порушення цілісності просвіту (поліпшена мною техніка сбривания вогнищ), дозволяє добитися відмінних функціональних результатах.
Будь-яке порушення цілісності серозномишечного покриву цих органів має супроводжуватися ретельним ушиванням атравматичними голками і тільки синтетичними розсмоктується нитками
Проводячи ревізію органів черевної порожнини і малого таза необхідно додатково дуже ретельно оглянути діафрагму, маткові труби, червоподібний відросток і тонку кишку. Так як при інфільтративних формах, ураження ендометріозом цих анатомічних утворень зустрічається досить часто. Пропустивши ці осередки, ми залишаємо ендометріоз, здатний викликати ускладнення - гострий апендицит, тонкокишечную непрохідність, спайки органів малого таза, рецидив хвороби і безпліддя. При виявленні ураження червоподібного відростка я виконую апендектомія, при ураженні тонкої кишки - використовую розроблену методику -шейвінг- (сбривание) вогнищ з ушиванням ран і збереженням кишки. Теж саме при локалізації вогнищ на маткових трубах. При ураженні діафрагми - видалення вогнищ низькотемпературної плазмою, установка -Зерінг- (Німеччина).
Лапароскопічна операція повинна ґрунтуватися на чіткому знанні анатомії органів малого тазу, судинних і нервових структур. По можливості вони все повинні бути збережені. Для поліпшення функціональних результатів резекції товстої кишки, мною запропонована абсолютно нова концепція виконання цього виду операції лапароскопічним доступом. В результаті, за будь-якої локалізації ендометріодной вогнища, я видаляю тільки 3-4 см кишки (а не 15-25 см, як це робить переважна більшість колоректальних хірургів), зберігаючи при цьому цілої ампулу прямої кишки і нормальної функцію дефекації. Нижче, в загальному тексті, детально описана суть цього методу.
Для диссекции тканин я використовую сучасні електрохірургічні комплекси і платформи: ультразвукові ножиці і апарат дозованого введення в експлуатацію електротермічного впливу «LigaSure» (Швейцарії), що дозволяє оперувати швидко і практично безкровно.
При наявність ендометріоїдних кіст, особливо двосторонніх, ми завжди досліджуємо в крові пацієнток Антимюллерів гормон (АМГ), зниження якого вказує на зменшення фолікулярного запасу яєчників. У такій ситуації, після видалення кісти, я намагаюся не коагулировать ложе яєчника, а використовувати безпечний, але дуже ефективний гемостатик -Перклот- (Італія), він зроблений з картопляного крохмалю і розсмоктується через 7 днів. Подібний прийом дозволяє мені максимально зберегти наявний фолікулярний запас яєчників, не знижуючи його в результаті гемостазу ложа звичайними електрохірургічний прийомами - біполярна і монополярна коагуляція.
Після операції ми завжди використовуємо протівоспаечним бар'єри і гелі, з метою профілактики утворення зрощень між матковими трубами і сусідніми органами і тканинами

Вище зазначений комплекс хірургічних прийомів дозволяє мені домогтися відмінного результату в лікуванні пацієнток з інфільтративним ретроцервикальним ендометріозом і безпліддям, швидко виписати зі стаціонару, значно поліпшити якість життя і відновити здатність до дітородіння.

Радикальне лікування (видалення матки) при ретроцервікального ендометріозі

Обсяг оперативного втручання вибирають, виходячи з віку пацієнтки, зацікавленості в збереженні або відновленні дітородної функції, ступеня поширення, інфільтративного росту, залучення в процес стінки прямої, сигмовидної кишок, ректовагінальной перегородки, наявності поєднаної патології, а також готовності хворий до виконання радикального обсягу операції.

Гістеректомія повинна бути запропонована пацієнткам з вираженим больовим синдромом, що впливає на їх якість життя, що дуже важливо, не бажають більше мати дітей. Викорінення матки як найкращий метод лікування показана пацієнткам з прогресуючим перебігом захворювання або рецидивом симптомів після попередніх операцій, особливо коли є підозра на аденоміоз з ураженням шийки. Слід пам'ятати, що внутрішній ендометріоз нерідко вражає і шийку матки, тому надпіхвова ампутація матки недоцільна, в разі її залучення в патологічний процес.

ЛІТЕРАТУРА ПО ТЕМІ «лапароскопічного лікування ретроцервікального ендометріозу»

"Аномальні маткові кровотечі", К. В. Пучков, В. В. Іванов, І. А. Лапкина

"Лапароскопічні операції в гінекології", К. В. Пучков, А. К. Политова

Записатися на консультацію можна:

«Коли ви пишете лист, знайте: воно потрапляє мені на мою особисту електронну пошту. На всі ваші листи я відповідаю завжди тільки сам. Я пам'ятаю, що ви довіряєте мені найцінніше - своє здоров'я, свою долю, свою сім'ю, своїх близьких і роблю все можливе, щоб виправдати вашу довіру.

Кожен день я по кілька годин відповідаю на ваші листи.

Направляючи мені лист з питанням, ви можете бути впевнені, що я уважно вивчу вашу ситуацію, при необхідності запрошу додаткові медичні документи.

Величезний клінічний досвід і десятки тисяч успішних операцій допоможуть мені розібратися у вашій проблемі навіть на відстані. Багатьом пацієнтам потрібно не хірургічна допомога, а правильно підібране консервативне лікування, в той час як інші потребують термінової операції. І в тому, і в іншому випадку я намічаю тактику дій і при необхідності порекомендую проходження додаткових обстежень або невідкладну госпіталізацію. Важливо пам'ятати, що деяким хворим для успішної операції потрібно попереднє лікування супутніх захворювань і правильна передопераційнапідготовка.

Щоб я міг детально відповісти на всі ваші запитання, прошу висилати разом з вашим запитом скановані укладення УЗД, КТ, МРТ та консультацій інших фахівців. Після вивчення вашого випадку, я направлю вам або докладну відповідь, або лист з додатковими питаннями. У будь-якому випадку я постараюся вам допомогти і виправдати вашу довіру, яке є для мене найвищою цінністю.

хірург Костянтин Пучков »