Аневризми судин головного мозку - основна причина нетравматичного субарахноїдального крововиливу (САК). У 85% випадків внутрішньочерепна кровотеча обумовлено саме розривом артеріальної аневризми (АА) - частіше у пацієнтів 30-50 років.
У Білорусі захворюваність идиопатическим САК становить 14,5 на 100 000 населення в рік.
Ангіограма, виконана з лівої хребетної артерії: виявляється гігантська аневризма основної артерії, ослаблене контрастування задніх мозкових артерій
За які маски ховається.
Аневризма - місцеве збільшення просвіту артерії через зміну або пошкодження її стінки. Під дією підвищеного артеріального тиску патологічний ділянку судини розширюється і випинається, поступово аневризма збільшується і в момент фізичної або емоційного навантаження розривається. Відбувається внутрішньочерепний крововилив - геморагічний інсульт. Невеликий крововилив може протікати з головним болем, нудотою, температурою, ломота в хребті, кінцівках (як при грипі). Через 5-7 днів людина начебто одужує. Але поліпшення уявне: всередині утворюються рубці і спайки, оболонки мозку запалюються, з'являються головні болі, судомні (епілептичні) напади. Неускладнені форми аневризматического САК - це хамелеони, що ховаються під масками ГРЗ, мігрені, радикуліту, менінгіту, гіпертонічного кризу, психічного захворювання, інтоксикації.
Однак частіше САК починається з різкого головного болю, потім настає стан оглушення, аж до коми. Порушуються руху, мова, чутливість, періодично виникають судомні напади, розбудовуються життєво важливі функції (дихання, кровообіг). Тому що через внутрішньочерепного крововиливу головний мозок стискається і зміщується. При першому епізоді САК гине 40-60% хворих. У 2 тижні після розриву аневризми кровотечі повторюються у 15-20% пацієнтів, у 50% рецидив настає протягом 6 місяців. Якщо причина катастрофи - аневризма - зберігається, то кожне наступне крововилив наближає відхід з життя.
Коли поспішати до фахівця
Магнітно-резонансна або комп'ютерно-томографічне дослідження судин допомагає запідозрити аневризму в 98% випадків, в т. Ч. До розриву. Найбільш точний метод діагностики - дигитальная (цифрова) субтракційна ангіографія. Вона виконується в спеціалізованих клініках (5-ї МКЛ Мінська - базі нейрохірургічного відділу РНПЦ неврології і нейрохірургії, 9-ї МКЛ і ЛШМД столиці, у всіх обллікарні) під місцевим знеболенням, а при необхідності - з анестезіологічним супроводом. Раннє звернення до фахівця попереджає крововилив, а також виключає повторні. Привід до обстеження - частий головний біль, іноді супроводжується онімінням або слабкістю кінцівок, гіпертонічна хвороба, двоїння в очах, зниження гостроти зору хоча б на одне око, наявність у близьких родичів аневрізматіческого хвороби мозку.
Консервативна терапія (таблетки або внутрішньовенні уколи) не вздоровить від аневризми і не попередить крововилив.
Найпоширеніший метод - микрохирургический.
Відкриті втручання вимикають аневризму з кровотоку, при цьому зберігається прохідність несе і навколишніх судин, кров видаляється з субарахноїдального простору. Шийка аневризми пережимається пружинного кліпсою, схожою на прищіпку. Такі операції проводяться в нейрохірургічних відділеннях 5-ї МКЛ і ЛШМД Мінська, Мінської ОКБ. Летальність після них в гострому періоді крововиливу в спеціалізованих центрах становить 8-16%, а в т. Зв. холодному (через місяць після нього) - не більше 3%. У нейрохірургічних відділеннях 5-ї МКЛ Мінська - 4,5-6,8% (в залежності від локалізації і розміру аневризми).
У 1973 р нейрохірург Федір Сербиненко виконав першу окклюзию порожнини аневризми базилярної артерії за допомогою оригінального розділяється балон-катетера. Ця операція стала відправною точкою в розвитку ендоваскулярних методів.
З'явилися більш досконалі внутрішньосудинні катетери з антітромботічеським покриттям, мікроспіралі різних форм, розмірів і механізмів їх відділення (механічним, гідравлічним, електролітичним) від засобів доставки, розроблені нові ізолюючі пристрої - стенти для виключення аневризми з кровотоку.
Три роки тому ми почали ендоваскулярне лікування аневризм судин головного мозку в РНПЦ неврології і нейрохірургії.
Віддаємо перевагу цьому методу в наступних випадках:
- важкодоступна для мікрохірургії локалізація або прогноз серйозних ускладнень прямого втручання (аневризми кавернозного відділу внутрішньої сонної артерії, вертебробазилярного басейну, паракліноідние),
- фузіформние або розшаровуються, гігантські аневризми,
- у осіб похилого віку (старше 75 років),
- у пацієнтів у важкому стані (III-IV ступінь за шкалою Hunt-Hess),
- якщо кліпіровать аневризму при відкритій операції не вдалося.
За 3 роки виконано 107 втручань у 93 пацієнтів. У більшості випадків аневризми були важкодоступні і недоступні для прямого втручання. У 41 хворого - в вертебро-базилярному басейні, у 35 - в паракліноідном, а також в офтальміческая сегментах внутрішньої сонної артерії, у 12 - множинні аневризми (2 і більше). 5 пацієнтам внутрішньосудинні втручання проведені після прямих операцій, в ході яких кліпіровать аневризму не вдалося. У 23 хворих аневризми гігантських розмірів, у 2 - фузіформние, у 3 поєднувалися з артеріо-венозними мальформаціями головного мозку і у 1 - зі спонтанною діссекціей внутрішньої сонної артерії (при цьому в один або кілька етапів виконувалися комбіновані ендовас- кулярние втручання).
У частини хворих за одне ендоваскулярне втручання не вдавалося тотально вимкнути аневризму з кровотоку, тоді робилися повторні. Застосовуємо основні методики внутрішньосудинних операцій при даній патології. Стаціонарна оклюзія несучої артерії виконана в 5 випадках (при добре розвиненому коллатеральном кровопостачанні відповідного артеріального басейну), змодельовано кровотік завдяки установці стента в просвіті артерії в області шийки аневризми у 11 хворих.
При аневризмах з широкою шийкою для запобігання випаданню мікроспіралей в просвіт несучої артерії використовуємо асистуючі методики: установку стента в проекції шийки аневризми із заповненням мішка аневризми мікроспіралей і без (12 таких операцій у 9 хворих), техніку балонної ассістенціі, або балонного ремоделювання, т. Е . тимчасове роздуття балона в просвіті артерії в області шиї (17 операцій).
Грізне ускладнення САК - артеріальний спазм, що викликає важкі ішемічні пробле- ми (інфаркт мозку). Під час ендоваскулярного втручання можна значно зменшити ці прояви, використовуючи балонну (механічну) ангіопластику і хіміоангіопластіку (вводяться спазмолітичні препарати).
Операції виконуємо доступом через стегнову артерію, під ендотрахеальним наркозом. Більшість хворих не потребують реанімаційному посібнику після втручання і виписуються на амбулаторне лікування на 3-6-е добу.
Стандартно в першу чергу застосовуємо тривимірні (3D) спіралі: спочатку арміруем стінки аневризми, потім її частину, що залишилася концентрично заповнюємо двомірними спіралями, з поступовим зменшенням їх розмірів. Кількість і розмір спіралей хірург визначає в ході операції, необхідно заводити їх до повної оклюзії аневризми (при контрольній ангіографії немає контрастування її частин). Як правило, це вдається зробити при заповненні спіралями 25-30% ра- рахункового обсягу аневризми.
Пацієнтка К. 54 роки. На тлі підвищення артеріального тиску раптово відчула гостру головний біль, з'явилися нудота, блювота. Брала знеболюючі та антигіпертензивні препарати - без істотного ефекту. Вранці наступного дня розвинувся генералізований судомний напад.
Госпіталізована в неврологічне відділення 5-ї МКЛ Мінська. На КТ головного мозку виявлено масивний крововилив в субарахноїдальний простір і шлуночкову систему. Після церебральної ангіографії діагностована велика мешотчатой аневризма паракліноідного відділу лівої внутрішньої сонної артерії.
Жінка переведена в нейрохірургічне відділення. Виконана субтотальная емболізація мішка аневризми мікроспіралей. При контрольної ангіографії через рік відмічено часткове заповнення мішка аневризми. При повторному ендоваскулярних втручань встановлено стент у області шийки аневризми, додатково введені мікроспіралі в яку заповнюють частину мішка аневризми до тотального виключення з кровотоку. К. виписана на 4-й день в задовільному стані.
Пацієнт Н. 22 роки. Відчув різкий головний біль, запаморочення, втратив свідомість. Госпіталізовано в неврологічне відділення патології судин головного мозку 5-ї МКЛ Мінська. Виявлено гігантська аневризма основної артерії. Виконана ендоваскулярна операція: встановлено стент у проекції шийки аневризми. Відразу відзначено різке уповільнення кровотоку в мішку аневризми. Контрольна ангіографія через 6 місяців показала, що він не заповнюється, покращився наповнення артерій вертебро-базилярного басейну, за даними МРТ розміри тромбированной аневризми зменшилися, є значний регрес об'ємного впливу на стовбурові структури мозку.
... Ендоваскулярні операції при аневризмах судин головного мозку дозволяють допомогти пацієнтам, раніше вважалися неоперабельними, значно покращують результати лікування при гігантських, фузіформних і важкодоступних для прямого втручання аневризмах.
Переваги внутрішньосудинних операцій - малоінвазивні, висока ефективність. Вони - альтернатива прямому хірургічного втручання для пацієнтів у важкому стані, а також для літніх людей з супутньою соматичною патологією.
Матеріал розрахований на лікарів - неврологів, нейро- і рентгеноендоваскулярна хірургів.
Сергій Капацевіч, провідний науковий співробітник РНПЦ неврології і нейрохірургії, кандидат мед. наук