Лікування і профілактика первинного остеопорозу

Фармакотерапія ВП передбачає вирішення наступних завдань:

уповільнення або припинення втрати маси кістки,
поліпшення якості кістки і підвищення її міцності,
нормалізація порушених процесів кісткового ремоделювання,
запобігання переломів кісток,
поліпшення стану пацієнта, розширення його рухової активності, максимальне відновлення здатності до самообслуговування при клінічно вираженому ОП. Однак головним критерієм ефективності терапії ОП тим чи іншим препаратом є можливість запобігання переломів кісток, доведена в ході подвійних сліпих плацебоконтроліруемих досліджень тривалістю не менше трьох років, в яких взяли участь не менше 1000 пацієнтів.

Всі кошти патогенетичної терапії і профілактики ОП відповідно до переважаючим механізмом дії можна умовно розділити на три групи (табл.1):

переважно пригнічують кісткову резорбцію,
стимулюючі кісткоутворення,
багатопланового дії.

Ідеальний препарат для лікування ОП повинен відновлювати значні втрати маси кістки, попереджаючи тим самим переломи кісток, позитивно впливати як на трабекулярние, так і на кортикальні кісткові структури, володіти мінімальною токсичністю і при цьому діяти тільки на кісткову тканину. Найважливіше завдання терапії ОП - можливість запобігання переломів кісток, що і є на сьогоднішній день основним критерієм ефективності того чи іншого препарату. З позиції концепції якості кістки і доведеності зниження частоти переломів кісток під впливом лікування антіостеопоротіческой препарати можна розділити на дві великі групи:

препарати з доведеною здатністю запобігати новим переломи кісток (естрогени, СМЕР, кальцитоніни, бісфосфонати і при сенільному ОП - препарати вітаміну D з солями кальцію),
препарати, для яких дана здатність не доведена і необхідні додаткові клінічні дослідження, присвячені впливу цих лікарських засобів на частоту переломів (до них відносяться інші з перерахованих у табл.1 препарати).

Естрогени (ізольовано або в поєднанні з гестагенами). Поряд з уповільненням кісткових втрат, зменшенням частоти переломів і зниженням показників резорбції кісткової тканини замісна гормональна терапія (ЗГТ) зменшує прояви урогенітальних розладів в менопаузі і знижує ризик серцево-судинних захворювань. Крім того, останнім часом з'явилися дані, що свідчать про зменшення ризику розвитку хвороби Альцгеймера на тлі терапії ЗГТ. Жінкам в ранній і средневременние постменопаузі показані двофазні препарати. Для терапії та профілактики сенильного ОП жінкам старше 60 років доцільно застосовувати (при відсутності протипоказань) монофазні (двокомпонентні) препарати (в тому числі лівіал - синтетичний стероїд з естрогенами, гестагенними і андрогенів властивостями кліогест), а жінкам з видаленою маткою можна призначати монофазні естрогенні препарати , в тому числі і для зовнішнього застосування (пластирі, гелі) - естрофем, клімара, дівігель.

Ефект від лікування естрогенами зберігається до тих пір, поки триває терапія. При припиненні лікування на будь-якому терміні тривалої терапії знову підвищуються маркери кісткового обміну і втрати кісткової маси поновлюються.

Широке застосування ЗГТ, особливо в літньому віці, обмежена певними протипоказань: порушення функції печінки, схильність до тромбоутворення і тромбофлебіту, наявність гіперпластичних процесів в матці і молочних залозах. Основним недоліком терапії естрогенами при постменопаузальному ОП є можливість їх шкідливої дії на репродуктивні тканини - матку і молочні залози. Включення прогестинів в схему ЗГТ зменшує ризик виникнення цього ускладнення, крім того, в цих випадках рак виявляється на ранній стадії і такі форми мають хороший прогноз. Ризик раку молочних залоз невисокий при терапії тривалістю менше 5 років, але зростає на 30-50% при тривалому лікуванні естрогенами (10-15 років).

Селективні модулятори естрогенних рецепторів (СМЕР) - препарати, які є агоністами естрогенних рецепторів щодо таких мішеней, як кісткова тканина, рівень ліпідів (через стимуляцію печінкових рецепторів ліпідів низької щільності естрогенним рецептором), і антагоністами естрогенних рецепторів (і / або мінімальними, клінічно незначущі агоністами) по відношенню до матки і молочних залоз . В даний час вивчається роль цих препаратів в профілактиці і лікуванні ОП і, можливо, серцево-судинних захворювань у жінок в менопаузі. До них відносяться: ралоксифен, лазофоксіфен, кеоксіфен, дролоксіфен. В ході багатоцентрових досліджень виявлено, що ралоксифен (СМЕР 2-го покоління) в дозі 60 мг підвищує МЩКТ в хребті і проксимальних відділах стегнової кістки на 2,4%, зменшує концентрацію холестерину і ліпопротеїдів низької щільності, не впливаючи при цьому на рівень тригліцеридів, знижує ризик переломів тіл хребців на 44% протягом 3 років у порівнянні з плацебо (дослідження MORE за участю понад 7000 пацієнтів), але не впливає на ризик переломів шийки стегна.

Кальцитоніни. Історія застосування кальцитонинов для лікування ОП налічує близько 30 років. Найбільшого поширення у всьому світі (в тому числі в Європі і Укаїни) отримав кальцитонін лосося - миакальцик. Основний механізм дії кальцитоніну при ВП - гальмування кісткової резорбції за рахунок первинного пригнічення остеокластичної вправами та зниженням кількості остеокластів. Дослідження переконливо продемонстрували його швидкий і виражений аналгетичний ефект, обумовлений підвищенням рівня b-ендорфінів в крові, а також впливом препарату на метаболізм серотоніну і моноамінів в ЦНС. Більшість рандомізованих досліджень ефективності кальцитоніну, що застосовується для лікування або профілактики постменопаузального і сенильного ОП, показали, що використання ін'єкційної (100 МО / добу) або интраназальной (200 МО / добу) форми протягом 1-5 років призводить до збільшення МЩКТ в поперекових хребцях на 1-3% вихідного рівня. В даний час при тривалому лікуванні перевага віддається интраназальной лікарській формі, що пов'язано із зручністю застосування (введення 1 раз в день) і добре переноситься. У пацієнтів з сенільним ОП препарати кальцитоніну перш за все показані при важких формах ВП з вираженим больовим синдромом як в режимі безперервного застосування, так і при курсовому лікуванні (2 місяці щодня, 2 місяці перерва) протягом 2-5 років з обов'язковим прийомом солей кальцію, а в ряді випадків і вітаміну D.

Бісфосфонати. Бісфосфонати є потужними інгібіторами кісткової резорбції. Розроблено кілька поколінь бісфосфонатів з різною антірезорбтівной активністю і модифікованими властивостями, що залежать від хімічної структури. За ступенем антірезорбтівной активності бісфосфонати можна розташувати в такий спосіб (в порядку збільшення активності): етідронат, тілудронат, клодронат, памідронат, алендронат, ризедронат, ібандронат, золедронат. При цьому активність золедронат вище, ніж у етідроната, в 10 000 разів.

Необхідно відзначити, що бісфосфонати довгостроково (постійно) накопичуються в кістковій тканині і безперервне лікування великими дозами бісфосфонатів 1-го покоління (етідронат) може викликати порушення мінералізації новоутвореної кістки і погіршення її якості. Найбільш повно вивчений алендронат, що підвищує МЩКТ в поперековому відділі хребта в залежності від дози (5-20 мг) на 6-10%, в шийці стегна на 4-6% в порівнянні з плацебо, а також знижує ризик виникнення нових переломів тіл хребців ( на 48%) і переломів іншої локалізації. Необхідно підкреслити, що при лікуванні алендронатом часто спостерігаються ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту (ерозивно-виразковий езофагіт, загострення гастриту або виразкової хвороби). Слід пам'ятати і про можливість розвитку гіпокальціємії, що вимагає додаткового призначення солей кальцію і вітаміну D.

Препарати, що стимулюють кісткоутворення. в даний час застосовуються обмежено. Деякі з них вважаються перспективними, так як для інтенсивного приросту втраченої маси кістки необхідне формування нової кістки.

солі фтору. які почали використовуватися для терапії ОП більше 35 років тому, впливають на попередників остеобластів, посилюючи синтез ДНК (підтверджено гістологічними дослідженнями біоптатів клубової кістки). Проспективні дослідження показали, що фториди (натрію або двонатрієва сіль монофторфосфата - оссін, кореберон, трідін, флюокальцік) забезпечують дуже великий приріст МЩКТ в трабекулярної кісткової тканини. При цьому низькі або помірні дози (15-25 мг іона фтору) діють ефективніше і рідше викликають побічні реакції, крім того, терапія не супроводжується порушеннями мінералізації кісткової тканини. Однак, незважаючи на істотний приріст МЩКТ, факт зниження ризику переломів кісток при застосуванні фторидів до теперішнього часу не доведено. Крім того, відкритим залишається питання, чому частина пацієнтів з постменопаузальним ОП не реагує на терапію фторидами.

Анаболічні стероїди. Ці препарати, довше за інших застосовуються в лікуванні ОП, за хімічною структурою відносяться до натуральних андрогенів, відрізняючись від них потужним анаболічним впливом на білковий синтез і значно меншим андрогенним ефектом. Найважливішим результатом впливу анаболічних стероїдів на кісткові клітки можна назвати дозозалежне збільшення клітинної проліферації і підвищення активності лужної фосфатази, що продукується остеобластами. До теперішнього часу анаболічні стероїди втратили значення для монотерапії ОП через значної кількості побічних ефектів, що виникають при тривалому безперервному застосуванні, особливо у жінок. Однак їх з успіхом використовують літні хворі з низькою масою тіла і м'язовою слабкістю, при стероидном ОП і ОП у чоловіків в комплексній терапії ОП. Слід надавати перевагу ін'єкційні препарати пролонгованої дії (нандролон деканоат або ретаболіл), призначувані переривчастими курсами.

Як видно з табл. 2, меньше всего кальция в широко распространенном в Укаины глюконате кальция: при назначении 500 мг кальция в день требуется принять 11 таблеток по 0,5 г. Наибольшее количество кальция содержится в карбонате кальция. Аналіз результатів контрольованих досліджень показав, що лікування препаратами кальцію в поєднанні з вітаміном D, особливо у літніх і старих людей, може призвести до зниження частоти переломів кісток на 25-70%. Цей ефект особливо виражений в осіб з низьким споживанням кальцію з їжею (менше 700 мг в день). Крім того, вітамін D (приблизно 400-500 ОД) і кальцій (не менше 1000 мг в день) рекомендується приймати всім хворим, які отримують глюкокортикоїди.

В даний час не викликає сумніву той факт, що альфакальцідол (Альфа-Д3 -Тева) є універсальним засобом терапії та профілактики остеопорозу і остеомаляції як у вигляді монотерапії, так і в комбінації з іншими остеотропними препаратами. Аналіз даних літератури, присвяченій терапії альфакальцидолом у пацієнтів з різними формами остеопорозу, виявив необхідність індивідуального підбору доз препарату в залежності від виду остеопатий і вихідних біохімічних, рентгенологічних і денситометрических показників. Для лікування і профілактики ОП доцільно призначення 0,75-1,0 мкг альфакальцидолу (Альфа-Д3 -Тева) на тривалий час під контролем рівня кальцію. Численні дослідження показали високу безпеку тривалої терапії альфакальцидолом з низькою частотою виникнення побічних ефектів. При індивідуальному підборі доз гіперкальціємія, легко усувається при зниженні дозування, відзначена тільки у 2 пацієнтів з 200.

Зверніть увагу!

ОП являє собою широко поширене захворювання, що приводить до важких і небезпечних для життя ускладнень - переломів периферичних кісток, тіл хребців і проксимальних відділів стегна.
В даний час розроблені сучасні технології для ранньої діагностики ОП та адекватного моніторингу його лікування, існує також цілий спектр патогенетичних лікарських засобів для профілактики і лікування остеопорозу.
Основними засобами профілактики постменопаузального остеопорозу можуть бути залоз і позаматкової препарати, СМЕР, кальцій і вітамін D.
Для профілактики сенильного ОП базовими є солі кальцію і препарати вітаміну D.
Для лікування первинного і вторинного ОП в залежності від його вираженості і течії найчастіше застосовуються кальцитонін, бісфосфонати, естрогени, активні метаболіти вітаміну D.
Роль СМЕР, фторидів і ПТГ в терапії ОП ще належить уточнити. Крім того, необхідно розробити оптимальні схеми комбінованої терапії ОП.