Ерозія, ВПЛ і рак шийки матки: від міфів і чуток до правдивої інформації
Серед жіночого населення пострадянських країн за останні кілька років поширюється істерія з приводу чергової нової, досі невідомої нашим жінкам інфекції, пов'язаної з статевими органами людини.
Чутки і міфи про вірус папіломи людини (ВПЛ) досягли колосальних масштабів. Інформація про цю інфекції, яка надається на багатьох веб-сайтах і форумах, настільки неточна, настільки помилкова, що не дивно, що наші жінки, особливо молоді, трохи з розуму не сходять, коли у них знаходять вірус папіломи людини і лякають розвитком раку. І тоді що тільки не використовують для позбавлення нещасної «хворий» від цієї страшної інфекції! А про вакцину, яка почала застосовуватися в багатьох країнах для профілактики ВПЛ-інфекції та раку шийки матки, взагалі стільки безглуздою і просто тупий інформації, стільки дурних, безглуздих дебатів, що доходить до ганьби навіть «просунутих вчених» на тлі світової громадськості. Тому пора розставити багато крапок над «і» щодо цієї інфекції. Отже, чим найчастіше лякають сучасних жінок пострадянських держав лікарі? Ерозіями, які мало не рак вже, тому потрібно терміново лікувати хірургічно - припікати, заморожувати, взагалі гратися модними і дорогими процедурами. Шкода, що наші лікарі, а тим більше жінки, не знають, що поняття «ерозія шийки матки» не є діагнозом, тобто таке поняття в сучасній гінекології не використовується вже 30-35 років мінімум.
Справжня ерозія - це рідкісне явище і не потребує лікування в 99% випадків. У більшості молодих жінок є нормальний фізіологічний стан шийки матки (ШМ) - ектопія, яка не вимагає ніякого лікування. Також, причиною почервоніння шийки матки, що лікар називає досить туманним, розмитим поняттям «ерозії», може бути запальний процес, який теж необхідно діагностувати правильно - знати конкретно збудника. Найчастіше «знаходять» тих збудників, які не мають ніякого відношення до запалення ШМ. Так як ні знань по гінекології, ні логіки на тлі виниклого страху (жаху!) Немає у більшості жінок, починаються тривалі ходіння по лікарях з тривалими безглуздими схемами діагностики і лікування, які не мають ніякого відношення до істинного стану справ.
Тому важливо, щоб ви запам'ятали правдиве твердження: поняття ерозії в сучасній гінекології не використовується. тому якщо ставлять діагноз «ерозії» потрібно не в паніку впадати і поспішно припікати або морозити, а питати у лікаря: що конкретно він має на увазі під поняттям «ерозії». Конкретно! На жаль, багато лікарів пояснити до ладу не зможуть, тому що вчилися за старими підручниками радянської епохи, де процес виникнення ерозії описаний неправильно (з точки зору сучасної медицини), а жирним шрифтом виділено, що це нібито передраковий стан і веде до раку. Це брехня! Звичайно, на тлі тотального, масового психозу тривалістю в 30 років з питань ерозії шийки матки прийняти нову, свіжу інформацію, а найголовніше, протилежну тому, чим переповнені всі наявні джерела інформації на тему жіночого здоров'я, не просто. Тому що, все так кажуть. Навіть «заслужені» професори й академіки. Жінки, прокидайтеся! Досить бути сплячими красунями. Адже світ пішов в сторону прогресу вже досить далеко, тому прокидайтеся.
Таким чином, введення мазка на цитологію в гінекологічну практику багатьох країн світу дозволило виявити велику кількість випадків раку шийки матки, особливо на початкових його стадіях. Чим більше лікарі користувалися цим тестом, тим більше випадків раку виявляли, тому закономірно, що в статистичних звітах з'явилася хвиля «підйому зростання випадків раку шийки матки», що викликало паніку як серед жінок, так і серед лікарів. Зараз ця хвиля прийшла до вельми низького рівня - більш-менш стабільному, але тільки в тих країнах, де цей тест використовується вже кілька десятиліть і кількість жінок, які не пройшли тестування, незначне. У країнах, що розвиваються, навпаки, мазок на цитологію тільки почали вводити, а тому спостерігається зростання захворюваності на рак шийки матки.
Знаючи, що в каналі шийки матки зовсім інший вид епітелію, ви, звичайно, розумієте, що і в другій частині результатів мазка має бути зазначено, що є клітини циліндричного (кубічного, залозистого, гранулярного - менш поширені назви) епітелію. А що найчастіше ми маємо в результатах? Всі ті ж клітини плоского епітелію. Логічно виникає питання: а що вони там роблять, якщо їх там в нормі немає (поодинокі клітини плоского епітелію - я ще погоджуся, потрапили при взятті аналізу)? Чи означає це, що у жінки є якась патологія? Нічого подібного. Це означає, що мазок неякісний: його взяли неправильно, або ж в лабораторії його ніхто не дивився або лаборант, який дивився його, не компетентний в питаннях цитології. Найчастіше проблема не в лікарях-лаборанта (хоча як часто лікарі лабораторій дзвонять лікарям-гінекологам і просять їх не надсилати «халтурні» мазки, а навчитися робити забір матеріалу правильно?), А в неякісність взятого матеріалу.
Досить часто сучасні лікарі не беруть клітинний матеріал з каналу шийки матки, так як найчастіше такі мазки розраховані на скринінг плоскоклітинного раку. Якщо беруть, то тільки зі входу в канал шийки матки, де розміщена зона трансформації. Але про це ми поговоримо трохи пізніше.
Сучасна цитологічна класифікація результатів мазків вимагає конкретної інтерпретації. Специфічну медичну термінологію для цитологічних мазків розробили вчені Папаніколау і Траут в 1954 році. Класифікація цитологічного дослідження шеечной мазків по Папаніколау включає п'ять класів і вона майже не змінилася:
• Атипові клітини плоского епітелію неясного значення (ASC-US)
• Низька ступінь плоскоклітинного інтраепітеліальний поразки (LSIL)
• Високий ступінь плоскоклітинного інтраепітеліальний поразки (HSIL)
• Рак
У радянських республіках, як і пострадянських країнах, така класифікація не використовувалася правильно або повноцінно, тому в описах результатів могло бути написано або норма, або дуже скупо «клітини плоского епітелію», рідше «атипові клітини», ще рідше «дисплазія» або «підозра на рак ».
Мені пощастило в тому відношенні, що на зорі моєї практики завідуючої онкологічної цитологічної лабораторії була жінка-лікар високого професійного рівня, яка вимагала від своїх підлеглих сумлінного виконання обов'язків. Вона також дзвонила багатьом гінекологам, приходила до них на прийом і пояснювала детально, що важливо для отримання якісного цитологічного мазка, як проводити забір матеріалу правильно і т.п. Таких прекрасних фахівців, майстрів своєї справи, було не так багато в ті часи (90-ті роки), а ще менше їх тепер. Але правила забору цитологічних мазків майже не змінилася, хоча з'явилися нові інструменти і модернізувалися технології.
Терміни «дисплазія» і «неоплазия» використовуються серед лікарів все рідше і рідше. Сучасне визначення стану дисплазії називається «інтраепітеліальний поразкою», «інтраепітеліальний освітою», «інтраепітеліальної пухлиною». Це лабораторний діагноз, заснований на результаті цитологічного мазка і / або гістологічного дослідження.
З двох наведених класифікацій цитологічних мазків і біопсії, до передракових станів відносять - Високий ступінь плоскоклітинного інтраепітеліальний поразки (HSIL), що є Цервікальна інтраепітеліальна неоплазия 3 ступеня (раніше називали важкою дисплазією) -CIN3. Всі інші захворювання і стани шийки матки не відносяться до передракових станів.
Наведена нижче таблиця відображає взаємозв'язок між старою і сучасною класифікацією цитологічних досліджень.
Червоним шрифтом виділено передраковий стан шийки матки. За старою класифікацією легка і помірна дисплазії відносять до третього класу і не відносять до передраку. У новій класифікації до передраку відносять тільки ітраепітеліальное поразки високого ступеня, що деякими лікарями може інтерпретуватися як помірна дисплазія, а іншими як важка. Різниця можна визначити тільки на тканинної-клітинному рівні за ступенем (глибині) ураження епітелію. Якщо у вас виявлена легка дисплазія і лікар залякує вас, що це передрак і необхідно терміново лікувати, це прояв відсталості від сучасної гінекології та онкології. Наскільки чутливі цитологічні мазки щодо виявлення передракових і ракових станів шийки матки? У багатьох публікаціях ви знайдете цифру, що характеризує чутливість тесту, - 98%, особливо у виявленні важкої дисплазії і раку. Однак, такий відсоток є ідеальним або бажаним, і може бути досягнутий тільки при проведенні високоякісного тестування з дотриманням всіх правил забору цитологічних мазків. Як показують дослідження, рівень хибно-негативних результатів надзвичайно високий і може доходити до 50% (навіть у тих країнах, де цитологічне дослідження використовують уже кілька декад).
Чому результати можуть бути помилковими в такій великій кількості? Коли отримують помилково-позитивні результати, тобто ставлять найгірший діагноз, це загрожує зайвим втручанням, як діагностичним, так і лікувальним. Але коли рівень хибно-негативних результатів високий, це може привести до того, то рак ШМ буде виявлено невчасно. А хто хоче опинитися в ролі жертви помилкових результатів? Ніхто.
На якість мазків впливають дуже багато факторів. Наявність виділень, крові, слизу, любрикантів кардинально змінює стан взятого матеріалу і може привести до неточних результатів. Також, існує фактор висушування: на повітрі взятий матеріал, якщо його не перенести на скло або в спеціальне середовище швидко, теж може змінювати свої якості, що призведе до помилок в інтерпретації мазків. Тому дуже важливо строго дотримуватися правил забору мазків на цитологічне дослідження.
Як показують дані ряду досліджень, у 30% нових випадків раку шийки матки останні цитологічні мазки були в нормі. Нажаль, у 55% жінок рак шийки матки виявляється вже в стадіях вираженого розвитку (інвазії) і поширення (3 і 4 стадії). Практична чутливість цитологічного дослідження складає всього лише 50% (хоча в багатьох джерелах навіть з урахуванням помилкових результатів говорять про чутливість в 65-90%).
Не так давно в гінекології почали використовувати рідинне цитологічне дослідження, або рідинну цитологію (ThinPrep), і цей метод почав користуватися великою популярністю. Клітинний матеріал переноситься в спеціальний розчин, який механічно розділяє клітини епітелію від забруднення кров'ю і виділеннями, слизу, мертвих клітин. Такі мазки переглядати набагато легше, так як немає скупчення клітин, а крім того, решту матеріалу можна використовувати для тестування на інфекцію ВПЛ. Для рідинної цитології рівень хибно-негативних результатів складає від 15 до 35%.
Як часто необхідно проводити забір мазків на цитологію? Дуже часто нашим жінкам доводиться чути, що вони повинні відвідувати для цієї мети гінеколога кожні півроку. Сучасні рекомендації кардинально відрізняються від старих. Скринінг на наявність раку шийки матки за новими рекомендаціями повинен починатися не з початком статевого життя, а в 21 рік, незалежно від того, коли розпочато статеве життя. Це раціональний підхід заснований на численних даних науки, клінічних досліджень, статистики захворюваності і практичну користь тесту. По перше. рак шийки матки у жінок і дівчат до 19 років - надзвичайно рідкісне явище, зустрічається з частотою один-два випадки на 1 мільйон жінок. По-друге. навіть при інфікуванні ВПЛ очищення організму від цього вірусу відбувається протягом 1-2 років майже у всіх молодих жінок без всяких негативних наслідків для організму, не дивлячись на те, що 70-80% молодих жінок заражаються цим вірусом з початком статевого життя. Про цю інфекції ми поговоримо пізніше. Але в цитологічних мазках молодих жінок можуть бути тимчасові зміни, викликані вірусною інфекцією, в тому числі у вигляді дисплазій, що в свою чергу може привести до зайвої ажіотажу і помилковим діям у вигляді занадто об'ємних обстежень і поспішного лікування. Уявіть собі стан молоденької дівчини, яка тільки почала статеве життя, а їй раптом лікар каже, що у неї в мазку виявлені зміни, ВПЛ-інфекція та їй гарантований рак шийки матки, якщо вона не буде терміново лікуватися. Знайома ситуація?
Перед тим, як ми обговоримо детально питання про вірус папіломі людини, важливо згадати про кольпоскопії, яка дуже популярна в Укаїни, на Україні і в ряді інших країн світу, в основному колишніх радянських республіках. В інших країнах кольпоскопія використовується рідко, в силу своєї дорожнечі - всього лише як додатковий метод діагностики передраковий стан і раку шийки матки. Проведення кольпоскопії вимагає спеціальної підготовки лікаря, наявність дорогої апаратури. Вона може допомогти в прицільної біопсії (паркані ділянок тканини для гістологічного дослідження), при наявності спірних результатів цитології, для контролю процесу загоєння ШМ, в ряді інших випадків, але не є інформативною, якщо нею зловживають. Вона не повинна перетворюватися в комерційний метод діагностики і проводитися всім підряд жінкам. Тому в більшості країн світу для постановки діагнозу передраковий стан і раку шийки матки використовують цитологічне дослідження, з або без тестування на ВПЛ, і гістологічне дослідження, яке можна провести з використанням кольпоскопії або без неї.