Комплексне лікування змішаних генітальних інфекцій - трихомоніаз

Тріхомоніаз.ру - Фахівцям - Комплексне лікування змішаних генітальних інфекцій

А.Л. Тихомиров, С.І. Сарсанія.

Проблема зростання інфекцій, що передаються статевим шляхом і запальних захворювань органів малого таза, є традиційно актуальною протягом останніх років.

Запалення - комплексна судинно-мезенхимальная реакція на пошкодження тканини. Ця реакція спрямована на знищення агента, який викликав пошкодження, і на відновлення пошкодженої тканини. Запалення - це захисно-пристосувальна реакція, результат якої може бути не сприятливим.

Стан і функція верхніх відділів репродуктивного тракту багато в чому залежить від механізмів захисту піхви:

Фізіологічні білі - в нормі 1-2 мл / добу.
Фізіологічна десквамація епітелію (разом з ним виводяться і бактерії)
Мікрофлора піхви (за рахунок конкурування з патагентамі за поживні речовини)
рецептори адгезії
виділення бактеріоцинів
Стимуляція імунної системи
Створення кислого середовища
секреторні імуноглобуліни
Лізоцим слизової.

Слизова пробка цервікального каналу забезпечує механічну перешкоду за рахунок в'язкості, а також містить антимікробні субстанції і антитіла (секреторний Ig А, лізоцим).

Також важливу захисну роль відіграє менструація (відторгнення функціонального шару ендометрія, формування на його місці лимфоцитарного вала, перешкоджає тривалому перебуванню патогенних мікроорганізмів).

Під дією ендогенних та екзогенних факторів порушуються захисні механізми, що призводить до розвитку запальних процесів у піхві. Їх не ефективне лікування або НЕ діагностування є однією з причин ВЗОМТ.

Шляхи та механізми проникнення інфекції:

статевої - 99%
висхідний (каналикулярно - через цервікальний канал, порожнину матки, маткові труби на очеревину і органи черевної порожнини)
гематогенний (про що свідчить наявність екстрагенітальних ускладнень)
лімфогенний, з розвитком пельвіоперітоніта і подальшим лімфогенним поширенням
по протягу (поширюючись по очеревині з первинного патологічного вогнища, наприклад при апендициті).
У сходженні інфекції можуть також грати роль сперматозоїди, трихомонади, ВМК.

Негативний заряд сперматозоїдів притягує бактерії. Найбільшою тропностью до них має кишкова паличка

Активно проходячи при статевому контакті, далі мікроорганізми можуть поширюватися пасивно з нижніх відділів в верхні, шляхом скорочувальної діяльності матки і / або за рахунок зміни тиску в її порожнині, яке пов'язане з рухом діафрагми при диханні

ВМК - ризик розвитку ЗЗОМТ залежить від часу використання ВМК, від його типу.

Ризик найбільш високий протягом першого місяця використання:

занос інфекції при введенні спіралі
поширення бактерій по нитках ВМК
порушення процесів злущування ендометрію
придушення фагоцитозу та інших факторів імунного захисту
ВМК сприяє появі мікроерозій і перифокальною запальної реакції строми.

Деякі особливості збудників ІПСШ на сучасному етапі.

N. gonorrheaе

Одна з основних причин ВЗОМТ
До 90% жінок, які страждають на гонорею, не мають ніяких клінічних симптомів
Гонококк частіше виявляється при змішаному інфікуванні
Викликає ураження урогенітального тракту, схожі за характером з хламідіозом, але більшою мірою вираженості

Chlamydia trachomatis

Займає велику питому вагу серед ІПСШ (щорічно реєструється в США 5 млн. Нових випадків, у Західній Європі - 10 млн, в Укаїни - понад 1,5 млн)
У віці 15-19 років діагностується у 46%, в 20-24 років - у 30%
75% жінок - з асимптомним плином
У 35-50% (ВООЗ) - хламідійна інфекція протікає під маскою інших захворювань
У підлітків прихована хламідійна інфекція - у 30-40% випадків протікає протягом 2-5 років.
Як моноінфекція зустрічається в 2-30%
Як правило виділяється хламидийно-бактеріальна, хламідійної-вірусна флора.
Передача хламідій при сексуальному контакті з інфікованим хворим відбувається в 32-40% випадків
Збудник відрізняється унікальним циклом розвитку, що утрудняє вплив на нього специфічних засобів
У запальний процес залучаються нижні і верхні відділи сечостатевих органів (хламідійний сальпінгіт, сальпінгоофорит - найбільш часті прояви). Для цих нозологій найбільш характерно тривале стертий перебіг. Гостре протягом може спостерігатися у віці 20-25 років, а у віці 30 років і старше - хронічне з мінімальними клінічними симптомами. Хламідійний ендометрит - розвивається повільно, протікає частіше хронічно, існує роками (перебування хламідій в глибоких шарах ендометрію, в ендометріальних криптах. Ізольований ендометрит зустрічається рідко, частіше супроводжується сальпингоофоритом.
У 60% інфікованих жінок збільшується ризик зараження ВІЛ
Ускладнення вкрай часті і грізні

Причини уваги до урогенитальному тріхомоніазу

Клінічні ознаки трихомонадною інфекції в «класичному варіанті» перебігу хвороби досить патогномонічні і включають жовто-зелені пінисті виділення, свербіж, дизурию, діспаренію і «полуничний» вид шийки матки і вагіни, що представляє собою точкові геморагії. Проте діагноз не може бути поставлений виключно на підставі клінічної картини з кількох причин:

зазначені клінічні симптоми можуть бути також проявом інфекцій урогентального тракту,
характерний для трихомоніазу "полуничний" симптом зустрічається тільки у 2% пацієнток,
пінисті виділення, які можна пов'язати з активним ростом вагінальних трихомонад, спостерігаються приблизно у 12% інфікованих жінок.

У зв'язку з тим що клінічні симптоми трихомонадною інфекції досить часто не відображають реальної картини захворювання, необхідно застосовувати лабораторні методи діагностики.

Сучасні особливості ВЗОМТ

Гострий початок запального процесу спостерігається рідко, протікає з переходом в хронічну форму або одужання. Як правило, поступовий розвиток, без клінічних проявів призводить до хронічного перебігу ВЗОМТ.

І все ж клінічні прояви можуть бути у вигляді:

періодичних болів внизу живота, з посиленням перед, або в кінці menses
іррадіації болю в область промежини, поперековий і крижовий відділи.
часто біль по інтенсивності не відповідає змінам в статевих органах.
свербіж у промежині, що виникає через запалення, подразнення виділеннями з верхніх відділів
почуття розпирання спека в області промежини, в області малого тазу
порушення менструального циклу (мено-метрорагії, олігоопсоменорея, дисменорея, передменструальні, постменструальние виділення, що мажуть
психо-емоційні розлади
зміна лібідо, аноргазмія, вагінізм, діаспорян
білі: частіше слизистоогнійні, слизові
підвищення температури тіла, загальна стомлюваність, слабкість
часте сечовипускання з почуттям поколювання, різями
може бути часта дефекація (як прояв дисфункції прямої кишки).
періаппендіціт (у жінок молодше 20 років, з хламідіозом)
негормональний безпліддя, ектопічна вагітність в анамнезі.

Діагностика ІПСШ при ЗЗОМТ

ПЛР (Хламідії, уреаплазми, мікоплазми, гарднерели, віруси, гонокок, ВІЛ, ЛЦР Tbs, сифіліс)

У нашій країні, згідно діючих нормативних документів, для підтвердження діагнозу: трихомоніаз використовується в основному цитологічний і культуральні методи. Інші методи діагностики, в даний час, не включені в діючі регламентуючі документи, в зв'язку, з чим діагноз, встановлений з їх допомогою, не буде вважатися юридично правомочним з усіма витікаючими наслідками.

Імунофлюоресцентний аналіз (ПІФ, НПІФ). Визначає моноклональні антитіла, мічені флюоресцент. Чутливість методу - 98%, специфічність - 90%. (Хламідіоз, мікоуреаплазменной інфекції).

культуральний метод (Стандарт виявлення всіх видів інфекції. Його застосування обмежене, тому що складно, незручно транспортувати).

За кордоном, найбільш часто, застосовуються ампліфікаціонних методи діагностики. Крім ПЛР і ЛЦР в цю групу входить рибосомальная РНК ампліфікація (ТМА - «transcription-mediated-amplification»). На основі ампліфікаціонних методик розроблені сечові тести, досить зручні в амбулаторній практиці, однак вони не отримали поки широкого розповсюдження в нашій країні.

Наслідки генітальної інфекції.

Позаматкова вагітність
безпліддя
невиношування вагітності
Ускладнений перебіг вагітності
Аномалії родової діяльності
патологія плаценти
антифосфоліпідний синдром
аутоіммунна патологія
Анти-ХГ-синдром
інфікування новонародженого
Мертвонароджуваність
Збільшення ризику зараження ВІЛ
тазові болі
Диспареуния
Порушення менструального циклу
спайковий процес
Післяопераційні запальні ускладнення
Ектопія шийки матки
ендометріоз
Поліпи цервікального каналу і ендометрія
Міома матки

Найбільш частими і грізними наслідками генітальної інфекції є безпліддя і позаматкова вагітність. Так безпліддя, при наявності хламідій, зустрічається у 50%, при наявності гонококка - 30-40%, уреаплазм - 30% і більше, трихомонад - 45-50%.

Ектопічна вагітність зустрічається в 9-30% випадків при наявності хламідій, в 40% - при наявності гонококка.

Після 1 випадку ВЗОМТ - одна з 12 жінок - безплідна, після другого випадку ВЗОМТ - кожна 5 жінка. Якщо було три і більше випадків ЗЗОМТ - 50-60% жінок - безплідні. За даними ВООЗ, у заміжніх жінок безпліддя зустрічається в 4,5% у віці 16-20 років, 31,8% - у віці 35-40 років, в 70% - якщо вік 40 років.

Фактори, що зумовлюють необхідність госпіталізації.

Не виключені стану, що вимагають термінового хірургічного втручання, такі як апендицит, позаматкова вагітність і ін.
пацієнтка вагітна
Безуспішне лікування пероральними антимікробними засобами
Нездатність пацієнтки дотримуватися або переносити амбулаторний пероральний режим
Важко протікає захворювання, нудота, блювота, або висока температура
тубооваріальний абсцес
Наявність імунодефіциту (ВІЛ - інфекція з низькою кількістю CD4, імуносупресивної терапії або інші захворювання)

У світовій лікарській практиці 13 пацієнткам з 1000 щорічно ставиться діагноз запального захворювання органів малого таза. Тільки 10% з них госпіталізуються.

Лікування змішаних генітальних інфекцій

В даний час загальновизнано, що терапія повинна бути прямо спрямована проти аеробного і анаеробного компонентів полимикробной флори, яку найчастіше виділяють у хворих з інфекціями малого таза.

В даний час стандартне лікування трихомоніазу (рекомендації ВООЗ, CDC) включає прийом метронідазолу. Для лікування ЗЗОМТ (офлоксацин, доксициклін).

ТРИХОПОЛ - Протипротозойний препарат з антибактеріальною активністю, похідне 5-нітроімідазолу. Механізм дії полягає в біохімічному відновленні 5-нітрогрупи метронідазолу внутрішньоклітинними транспортними протеїнами анаеробних мікроорганізмів і найпростіших. Відновлена 5-нітрогрупа метронідазолу взаємодіє з ДНК клітини мікроорганізмів, інгібуючи синтез їх нуклеїнових кислот, що веде до загибелі мікроорганізмів.

Метронідазол надходить в клітку дифузією і активується гідрогеносоми вагінальних трихомонад. Тут нітрогрупа препарату отщепляется допомогою піруват-ферродоксін-оксіредуктази, в результатічого цитотоксические нітро-радикальні іонні інтермедіати розщеплюють нитки ДНК. Відповідь виникає швидко. Клітинний розподіл і рухливість клітини припиняється протягом 1 години, а сама клітина (за даними культурального дослідження) гине протягом приблизно 8 годин. Препарат активний відносно Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, облігатних анаеробних бактерій: Bacteroides spp. (В т.ч. Bacteroides fragilis, Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides vulgatus), Fusobacterium spp. Veillonela spp., Деяких грампозитивних бактерій: Eubacterium spp. Clostridium spp. Peptococcus spp. Peptostreptococcus spp. Основний метаболіт (2-оксиметронідазол) також надає протипротозойну та антибактеріальну дію. T1 / 2 складає 8 год.

Метронідазол добре сорбується на більшості мембран слизових, ефективність його надходження в клітини епітелію вагіни при прийомі всередину доведена.

З огляду на все перераховане вище, в амбулаторній практиці, ми використовували Трихопол 250 мг - 2 рази на день + Трихопол (вагінальні таблетки) 500 мг 1 раз на ніч протягом 7 днів + Антибіотики різних груп (Офлоксацин або Доксициклін або Джозаміцин) по 1 таб. або капсулі 2 рази на день, протягом 10 днів. Така схема є найбільш оптимальним варіантом комбінованого комплексного лікування, враховуючи, що пероральний прийом трихопола є найбільш ефективним, а вагінальний - найбільш щадним.

Активність сучасних антибактеріальних препаратів щодо збудників ЗЗОМТ

При поєднанні з кандидозом в схему лікування можна додати препарат триазолового ряду (ітраконазол по 200 мг вранці і ввечері протягом одного дня або флуконазол в дозі 150 мг одноразово або по 50 мг протягом 7 днів).

Таким чином перекривається весь спектр збудників ЗЗОМТ і поширених ІПСШ.

Всім пацієнтам після закінчення лікування проводиться клініко-лабораторний контроль. Перший контроль - відразу після завершення лікування (виключаючи імунологічні методи діагностики збудників). У жінок контрольні дослідження проводяться під час трьох найближчих менструальних циклів. Також 3 місяці на клініко-лабораторному контролі знаходяться їх статеві партнери.

Імунологічні методи діагностики проводять через 4 тижні після закінчення лікування, далі за показаннями.

Фактори успішного лікування ІПСШ

негайний початок лікування після встановлення етіологічного фактора
застосування найбільш ефективних методів лікування
захищені статеві контакти
виявлення, обстеження та лікування статевих партнерів.