Бурсит ліктьового відростка - медичний довідник

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК

60-річний чоловік звернувся до лікаря зі скаргами на набряк в області ліктя протягом останніх двох місяців. Якщо він не спирається на лікоть, біль відсутня.

За словами пацієнта, травми не було. На рис. 95-1 показаний набряк по типу «гусячого яйця» в області сумки ліктьового відростка, холодний на дотик, болючий тільки при пальпації. Рухи в суглобі в повному обсязі. З приводу бурситу ліктьового відростка були призначені місцево холод, спокій, НПЗЗ, рекомендовано не спиратися на лікоть.

Епідеміологія

Частота асептичного бурситу ліктьового відростка невідома, але за оцінками фахівців він зустрічається вдвічі частіше, ніж гнійний бурсит ліктьового відростка.
Частота гнійного бурситу ліктьового відростка серед населення в цілому складає мінімум 10 на 100000.
Пік захворюваності відзначається у віці 40- 50 років. 81% хворих становлять чоловіки, 50% хворих в анамнезі мають травму.

МАЛЮНОК. Хронічний асептичний бурсит ліктьового відростка у 60-річного чоловіка, типова область опухання над ліктьовим відростком. Гіперемія і болючість відсутні.

Етіологія і ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

Запалення або дегенерація мішка, що покриває сумку ліктьового відростка, внаслідок:

Повторюваних рухів або травми, наприклад, прямий тиск на лікоть.
Системних захворювань, таких як подагра, псевдоподагра або ревматоїдний артрит.
Інфекції, найчастіше Staphylococcusaureus або інший грампозитивний мікроорганізм.

Діагноз бурситу ліктьового відростка ставиться клінічно на підставі типового зовнішнього вигляду (рис). При необхідності пункція суглоба допомагає уточненню діагнозу і диференціальної діагностики асептичного бурситу від гнійного.

Клінічні ознаки гнійного бурситу 2

Часті скарги: біль (87%), почервоніння (77%) і суб'єктивно - - підвищення температури тіла і озноб (45%).
Часті симптоми: гіперемія (92%), набрякання (85%), набряк (75%), хворобливість (59%) і флуктуація (50%)!
Більш рідкісні симптоми: зниження обсягу рухів (27%) і температура - або = 37,8 ° С (20%).

Клінічні ознаки асептичного бурситу

Набрякання при мінімальній хворобливості і невиражених болях.
Може спостерігатися гіперемія (рис. 95-2).
Температура тіла зазвичай не підвищується.

Виконуйте пункцію при підозрі на інфекцію або відкладення кристалів (помірний біль, підвищення температури, гаряча шкіра в області ліктьового відростка) або при наявності дискомфорту, викликаного вираженою припухлістю.

Гнійний бурсит: рідина каламутна, збільшено кількість нейтрофілів, більш ніж в 85% випадків виявляється Staphylococcusaureus, грам флора виявляється приблизно в 65% випадків.
Асептичний бурсит: зазвичай прозора, зростання бактерій відсутній.
Збільшення кількості лейкоцитів: інфекція, ревматоїдний артрит або подагра.
Кристали: подагра або псевдоподагра.

МАЛЮНОК. Асептичний бурсит ліктьового відростка у програміста внаслідок постійної опори на лікоть. Відзначається деяка гіперемія і невелика хворобливість. Аспірованої рідина прозора. У більшості пацієнтів зберігається здатність повністю розгинати руку в лікті (70%), не дивлячись на наявність набряку в області ліктьового відростка.

ПРОМЕНЕВА ДІАГНОСТИКА

Зазвичай не показані.
При травматичному бурситі при рентгенографії може бути виявлено сторонній предмет.
У атипових випадках для оцінки ураження м'яких тканин може знадобитися виконання МРТ.

Біль і набряк в області ліктьового суглоба можуть викликати:

Подагра або псевдоподагра (гострий біль з ознаками запалення, в анамнезі - подагра або псевдоподагра).
Ревматоїдний артрит (біль, запалення, обмеження рухливості, часто вражаються інші суглоби).
Гнійний артрит (гострий біль, обмеження рухливості, підвищення температури тіла).
Крововилив в суглобову сумку (травма в анамнезі, синці).

Інші причини болю в ліктьовому суглобі, зазвичай без опухання, включають:

Латеральний або медіальний епікондиліт (біль з зовнішньої або внутрішньої сторони, що не над ліктьовим відростком).
Обмеження ліктьового нерва (супроводжується онімінням пальців).

Зігнути руку в ліктьовому суглобі на 45 °.
Визначити трикутник, утворений латеральним краєм ліктьового відростка, головкою променевої кістки і латеральним надмищелком.
Дотримуючись правил стерильності, ввести голку в м'які тканини в центрі трикутника, направляючи її до медіального надмищелку (якщо є велика кількість рідини, важко не потрапити в суглобову сумку, незалежно від напрямку руху голки, діаметр голки повинен бути достатнім для аспірації). Голки малого діаметра прекрасно підходять для введення стероїдів і анестезії, але для аспірації повинні застосовуватися голки більшого діаметра. Використовуйте голки 20-22G, якщо доводиться використовувати голку 18G, спочатку виконайте місцеве знеболення.
Аспірованої рідина направте для аналізу клітинного складу, забарвлення за Грамом, посіву і дослідження на наявність кристалів при підозрі на подагру або псевдоподагру.
Введення стероїдів (див. Нижче) можливо, тільки якщо аспірат стерильний і відсутні ознаки інфекції.

ГНІЙНИЙ бурси

Визначте збудника за допомогою забарвлення по Граму і за результатами посіву.
Якщо кількість лейкоцитів трохи підвищений, але при фарбуванні за Грамом не виявлено мікроорганізмів призначайте емпірично пероральні антибіотики активні відносно грампозитивних мікроорганізмів, поки не будуть отримано результати посіву (наприклад, цефалексин 500 мг двічі на день або левофлоксацин 500 мг / день).
Якщо кількість лейкоцитів помірно підвищений і при фарбуванні за Грамом виявлені мікроорганізми, застосовуйте внутрішньовенні антибіотики, такі як оксацилін або нафциллин 2 г кожні шість годин, або цефазолін 1-2 г кожні 8 годин.
У пацієнтів з алергією до пеніциліну або цефалоспоринів або в популяціях з високою частотою MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus-резистентний до метициліну S.aureus) можна застосовувати ванкоміцин.
Виконання в / в ін'єкцій амбулаторно (вдома) пацієнтам з збереженим імунітетом ефективно і безпечно.
Госпіталізації підлягають пацієнти з імунодефіцитом або ті, у яких проводиться терапія виявилася неефективною.
Через кілька днів після початку лікування знову виконайте пункцію, продовжуйте антибіотикотерапію ще п'ять днів після того, як суглобова рідина стала стерильною.
При необхідності виконання розтину суглоба і дренування суглобової сумки направляйте пацієнта до фахівця-ортопеда.

Перш за все, на додаток до прийому НПЗЗ, якщо пацієнт їх переносить, необхідно постійно носити фіксуючий налокітники і змінити режим навантажень (спирати лікоть).
Розповісти пацієнту про фактори, що погіршують перебіг хвороби.
Холод і спокій.
При вираженій болю, рецидивуючому або персистирующем скупченні рідини можливе введення кортикостероїдів. Існує небезпека переходу асептичного бурситу ліктьового відростка в гнійний після пункцій і ін'єкції стероїдів. Отже, перед прийняттям рішення про ін'єкції стероїдів повинні бути випробувані інші перераховані вище методи лікування.
При стійкому скупченні рідини направляйте пацієнта на хірургічне лікування.

СПОСТЕРЕЖЕННЯ

Хворий з гнійним бурситом потребує лікарського нагляду до досягнення стерильності внутрішньосуглобової рідини. Повторна аспірація виконується через 4-5 днів після початку антибіотикотерапії, тому продовжуйте введення антибіотиків протягом п'яти днів після досягнення стерильності внутрішньосуглобової рідини.

URSIT LOKTEVOGO OTROSTKA