Папулопустулезних дерматози, основною локалізацією яких є шкіра обличчя (акне, розацеа, періоральний дерматит), залишаються актуальною проблемою в дерматовенерології.
Серед різних причин виникнення цих захворювань певна роль відводиться паразитарної теорії [1]. Відповідно до неї, формування папул і пустул на шкірі обличчя сприяє кліщ-железница (Demodex ). Кліщ належить роду Demodex. сімейства Demodicidae. підряду Trombidiformes. загону Acariformes. Вперше кліща виявив F. Berger в вушній сірці слухового проходу людини в 1841 році, в тому ж році F. Henle виявив кліща на шкірі людини. Через рік, в 1842 році, G. Simon встановив наявність паразита в волосяних фолікулах і вперше описав морфологічні властивості, назвавши їх Acarus folliculorum (Від грец. - -сальное Тварина-). Пізніше G. Simon (1842) і R. Owen (1843) віднесли знайдених кліщів до роду Demodex. Набагато пізніше, більш ніж через півстоліття, англійська акаролог S. Hirst (1917-1923) виділив 21 вид і кілька підвидів кліщів роду Demodex у тварин. Згодом, вивчаючи паразитування кліща на шкірі людини, Л. Х. Акбулатова (1970) виявила і описала дві форми: Demodex folliculorum longus і Demodex folliculorum brevis [2].
Демодекоз (Demodecosis) - поширене хронічне захворювання, переважно шкіри обличчя. За різними даними, захворюваність демодекозом складає від 2% до 5% і стоїть на сьомому місці за частотою серед шкірних хвороб [3, 4]. У структурі акнеформних дерматозів демодекоз становить 10,5% [5]. Частота ускладнень демодекозом у хворих розацеа зустрічається в 88,7%, а періоральний дерматит в 58,8% випадків [6].
кліщі роду Demodex однаково поширені серед всіх рас і всіх вікових груп [7]. Описані поодинокі випадки виявлення кліща у новонароджених [8], і в цілому у дітей реєструється невисокий рівень обсіменіння. Цілком ймовірно, це пов'язано з більш низькою виробленням шкірного сала у дітей у порівнянні з дорослими людьми [9]. Так, у пацієнтів молодше 20 років поширеність кліщів Demodex становить 13-20%, а до 70 років збільшується до 95-100% [6]. У хворих після 45 років активність кліщів підтримується віковими змінами шкіри і залоз, клімактеричних гормональними перебудовами, а також різної соматичною патологією. Найбільша кількість випадків ураження демодекозом відзначається у людей у віковій групі 20-40 років [10]. У лабораторних дослідженнях Demodex folliculorum longus виявляється частіше, ніж Demodex folliculorum brevis [1], в співвідношенні у чоловіків - 4: 1, у жінок - 10: 1 [11].
Етіологія і патогенез демодекозу
Як демонструють багато досліджень, навіть при наявності на шкірному покриві кліщів, клінічна картина захворювання розвивається не завжди. Виходячи з цього, можна стверджувати, що кліщі роду Demodex є умовно-патогенними паразитами [7]. До теперішнього часу не встановлені точні причини, що призводять до патогенності кліщів роду Demodex. існуючі теорії різноманітні і суперечливі [12].
Найпоширеніша думка, що одним з пускових факторів розвитку захворювання є порушення мікрофлори шкірного покриву. Йдучи до цієї теорії, розвитку патогенності кліща сприяють зміни функцій сальних залоз з наступною зміною складу шкірного сала і мікробіоценозу, що призводить до дисбактеріозу шкіри. Пусковим фактором для розвитку захворювання є порушення симбіозу корінобактерій і умовно-патогенної мікрофлори [5], а також посилення мікробної колонізації внаслідок зміни кількості поверхневих ліпідів [13].
Заслуговують на увагу й інші теорії розвитку запалення в шкірі при демодекозі. бацила (Bacilluss oleronius ), Знайдена на поверхні кліща, в результаті своєї життєдіяльності здатна підвищувати активність самих кліщів, а також стимулювати інші мікроорганізми (стрептококи, стафілококи, Propionibacterium acnes. гриби роду Malassezia ) [16], виробляти прозапальні білки 62-Da і 83-Da, запускаючи каскад імунних реакцій [17].
Клінічна картина захворювання
Джерелом зараження демодекозом є людина (хворий або носій) і домашні тварини. Кліщі паразитують у собак, коней, великої рогатої худоби. Демодекоз може бути первинним і протікати як самостійне захворювання і вторинним, як наслідок вже наявних хвороб шкіри (розацеа, періоральний дерматит, себорейний дерматит і ін.) [34].
Захворювання виникає раптово. Суб'єктивно у хворих з'являються відчуття свербежу, печіння, повзання, розпирання і спека. Патологічний шкірний процес локалізується переважно в області Т-зони особи. Класичні клінічні прояви демодекозний інфекції - Pityriasis folliculorum. супроводжуються відчуттями свербіння і спека, шкіра стає тонкою, набуваючи вигляду папірусному паперу [1]. Акнеформний тип характеризується переважанням папул на шкірі обличчя, а наявність папулопустулезних елементів і дифузійної еритеми говорять про розацеоподобном типі [1]. клінічна картина demodicosis gravis має схожість з гранулематозной формою розацеа, також характеризується наявністю гранульом в дермі [1].
Цікаво, що різні види кліща викликають різну клінічну картину, що пов'язано, імовірно, з розмірами самих кліщів. при виявленні Demodex folliculorum частіше спостерігається еритема і десквамація епітелію, при виявленні Demodex brevis - симетричні папулопустулезних елементи [36].
При ураженні очей відзначається гіперкератоз з наявністю лусочок на ресничном краї і -воротнічка- навколо вій [37, 38]. Пацієнти скаржаться на відчуття свербіння і відчуття чужорідного тіла в очах [39].
У науковій літературі існує припущення про роль Demodex в формуванні андрогенної алопеції [40]. Можливо, механізм розвитку облисіння пов'язаний з формуванням інфільтрату в волосяному фолікулі, викликаним присутністю кліщів Demodex. Активовані запаленням Т-лімфоцити індукують синтез колагену, що, в кінцевому рахунку, призводить до фіброзного переродження волосяного фолікула [35].
Тривалий хронічний перебіг демодекозу характеризується потовщенням шкіри, почуттям стягування, зменшенням еластичності і м'якості, наявністю серозних або кров'янисті-гнійних кірочок. Приєднання вторинної пиококковой інфекції супроводжується виникненням великих пустул, нодулярних елементів, макроабсцессов, що може призводити до спотворення обличчя [34].
діагностика демодекозу
Діагностика демодекозу може проводитися декількома методами. Лабораторна діагностика є найбільш простим методом. В ході неї складається акарограмма, яка ґрунтується на підрахунку личинок, німф, яєць і імаго. Кліща можна виявити на пошкодженій ділянці шкіри, при екстракції вмісту фолікула або витягу вій або брів без пошкодження волосяних фолікулів [41]. Досліджуваний матеріал поміщають на предметне скло з 10% розчином лугу (з метою визначення активності кліщів застосовують гліцерин), накривають предметним склом і переглядають під малим збільшенням мікроскопа. Для більш точного мікроскопічного підрахунку виявлених кліщів рекомендується додавати в досліджуваний матеріал розчин барвника флюоресцеіна [42]. Мікроскопічний метод є єдиним для визначення наявності кліщів в волосяних фолікулах. Критерієм кліщовий активності служить кількість більше 5 дорослих особин, личинок або яєць на 1 см2 [34]. При діагностиці демодекозу вій нормою вважається виявлення одного кліща на 2-4 віях [43].
Перевага методики полягає в можливості аналізу відразу декількох ділянок ураження, а також витягу кліщів не тільки з поверхні шкірного покриву, але і безпосередньо з сальних залоз. Тут виникає інша проблема - не завжди вдається дістатися до кліщів в глибині сальних залоз. У зв'язку з цим зішкріб не є високоінформативним методом і не доводить відсутність кліщів [44]. До недоліків методу також відносяться травматизація епітелію, обстеження невеликих за величиною ділянок ураження, відносна хворобливість процедури і дискомфорт пацієнтів після епіляції [45].
Для оцінки проведеної терапії роблять повторні акарограмми, з метою підрахунку кількості та визначення активності кліщів [45]. Якщо в соскобе виявлені виключно продукти життєдіяльності і порожні яйцеві оболонки, проводять повторне дослідження, т. К. В процесі лікування Demodex переміщається в зони, необроблені акарицидними засобами. У таких випадках найчастіше кліщі локалізуються у кромки волосистої частини голови [5].
Іншим модифікованим методом діагностики є проведення поверхневої біопсії (-скотч-проба) [44]. На знежирене покривне скло наносять краплю клею ціанокрілата (БФ-6, сульфакрілат), потім приклеюють до ураженої поверхні на 1 хвилину. У другому варіанті використовують скотч, розміром 1 см 2. який після зняття приклеюється до покривному склу. При видаленні покривного скла або скотча на їх поверхні залишається шар епідермісу, вміст сальних залоз з наявними там кліщами. Потім наноситься розчин лугу, накривається поверх покривним склом і розглядається під мікроскопом на малому збільшенні. У порівнянні з прямим мікроскопічним дослідженням даний метод дозволяє діагностувати демодекоз в більшій кількості випадків [46]. Перевага методу - це проведення процедури на будь-якій ділянці шкірного покриву, а також простота застосування. Травматизація епітелію, складність отримання матеріалу з крил носа, неповна стерильність одержуваних препаратів є недоліками методу [45].
Більш інформативним методом діагностики демодекозу є проведення шкірної біопсії з наступною гістологією отриманих препаратів. З цією метою пункційним (панч) або ексцизійної (скальпель) методом беруть невелику ділянку шкіри, фіксують його протягом доби 10% нейтральним розчином формаліну, ущільнюють парафіном і забарвлюють гематоксилін-еозином. Гістологічне дослідження дає масу переваг. Зокрема, можна повністю подивитися сальну залозу і навколишні її ділянки. При ретроспективному патоморфологическом дослідженні біоптатів шкіри голови в 15% випадків спостерігалося поєднання демодекозу з грибковими, запальними ураженнями, невусами, фіброзом [48]. Головним недоліком методу є травматизація шкіри з утворенням рубця, а також неможливість обстеження великий поверхні шкірного покриву [45].
З появою конфокального лазерного мікроскопа став доступний новий метод обстеження хворих на наявність кліщів Demodex. Конфокальна лазерна скануюча мікроскопія дозволяє візуалізувати поверхневі шари шкірного покриву in vivo. а також отримати об'ємне чотиривимірне зображення [51]. Перевагами методу є висока інформативність, неінвазивний і, як наслідок, відсутність дискомфорту у пацієнтів.
лікування демодекозу
При виборі терапії демодекозу необхідно враховувати клінічну картину захворювання, тяжкість процесу, а також супутню патологію пацієнта [52, 67-69].
До сих пір протягом багатьох років найефективнішим препаратом в терапії демодекозу залишається метронідазол, що є похідним нітроімідазольного групи [53]. Метронідазол має виражену протизапальну [22], протинабрякову [54], імуномодулюючою дією [55]. Стандартна схема лікування метронідазолом - 250 мг 3 рази на день протягом 2-4 тижнів [52].
Іншим препаратом вибору є орнідазол, який призначається за схемою 500 мг два рази на день курсами по 10 днів [52]. Препарат має як противопаразитарное, так і бактеріостатичну дію, підвищує активність нейтрофілів, стимулює адренергічні структури, посилює репаративні процеси [52, 56].
Зовнішня терапія також повинна включати антипаразитарні кошти. Найбільш часто використовується метронідазол (Кліон, Метрогіл) у вигляді мазі або гелю 2%, застосовуваний протягом 14 днів. В якості альтернативної терапії можливе застосування мазі бензилбензоат [1, 10, 43, 57].
З метою досягнення елімінації кліщів призначають акарицидні препарати. З фармакологічної групи піретроїдів, що володіють антипаразитарними властивостями, довів свою ефективність перметрин [4, 58]. Невелика кількість мазі тонким шаром наносять на уражені ділянки шкіри. Мазь змивають водою через 24 години. У більшості випадків достатньо одноразового застосування, але при недостатній ефективності (поява нових елементів висипу, збереження свербежу) процедуру рекомендується повторити через 14 днів.
Добре переноситься і не викликає серйозних небажаних лікарських реакцій препарат Спрегаль, що містить розчин есдепалетріна і піперонілу бутоксида [18, 59].
При наявності папулопустулезних висипань показано призначення класичних редукуючих мазей і паст (цинк-іхтіоловая [60], 1-2% дігтярна і 1-2% іхтіоловая мазі, 1% іхтіол-резорциновий паста) [61].
У разі акнеформного типу демодекозу або резистентності до антипаразитарним препаратів целесо-образно використовувати системні ретиноїди (изотретиноин) в дозуванні 0,1-0,5 мг / кг маси тіла на добу протягом 2-4 місяців [63].
При лікуванні демодекозу очей використовуються антихолінестеразні засоби (холиномиметики): фізостигмін, 0,02% фосфакол, 0,01% армин, 0,5% тосмилен [38]. Хороші результати лікування спостерігаються при застосуванні блефарогелей 1 і 2, блефаролосьоном [64].
З фізіотерапевтичних методик рекомендується використовувати властивості узкополосного синього світла (405-420 нм). Довжини хвиль блакитного світла дещо більше довжин хвиль ультрафіолетового випромінювання, тому вузькосмуговий синє світло досягає сітчастого шару дерми, проникаючи на глибину до 2,5 мм, що відповідає розташуванню сальних залоз. Поодинокі спостереження свідчать про високу ефективність даного методу при лікуванні акне, ускладнених демодекозом [65].
Заходи профілактики зводяться до дотримання общегигиенических правил, адекватного і раціонального догляду за шкірою обличчя, повноцінного харчування і відпочинку. Важливо застосування захисних засобів проти ультрафіолетового випромінювання, а також обмеження перебування на сонці [66].
А. А. Кубанов,доктор медичних наук, професор
Ю. А. Галлямова,доктор медичних наук, професор
А. С. Гревцева 1