Ревматизм - системне запальне захворювання соед. тканини з переважною локалізацією пат. процесу в ССС, захворювання розвивається у схильних до нього осіб, переважно молодого віку (в осн.
жін.), у зв'язку з інфекційним бета - гемолітичним стрептококом гр. А (після 2 - 6 тижнів. Після перенесеної інфекції).
Е .: 1. Гемолітичний стрептокок гр. А (- високі титри АТ (протівострептококковие), - попередня ангіна або ін. Стрептококова інфекція (скарлатина), - висівання альфа - форми стрептококів), 2. Віруси, 3. Генетична схильність (- хворіють багато сімей, - в осн. Жінки, гени В5, ДR2,3).
П. Різний на різних етапах становлення захворювання. Значення має фактор токсичності: токсичністю володіють деякі продукти життєдіяльності бета - гемолітичного стрептокока. Наявність різноманітних АГ з виробленням АТ призводить до вираженого гуморального іммутету. Зміни відбуваються і в клітинному імунітеті. Виникають і аутоімунні процеси (що обумовлює розвиток вад серця). Але ревматизм не є класичним аутоімунним захворюванням. У розвитку імунного запалення приймають участь 3 чинника: 1) система медіаторів опасистих клітин, 2) фактор Хагемана, 3) система компліменту.
Патоморфологія ревматизму. основні патологічні зміни починаються з боку основного в-ва соед. тк. (В ньому відбуваються стадії - 1. мукоїдне набухання, 2. Фібриноїдне набухання, 3. Гранулематоз (Ашофф - Талалаєва гранульоми), 4. Склероз.
Кардити (ревмокардити) по частоті: міокардити - ендокардити - перикардити, м. Б. панкардіт. Безумовно про порок серця, про його повному формуванні ми можемо стверджувати лише через 4 - 5 - 6 міс. Ознаки ураження міокарда: поява ознак серцевої недостатності (задишка, тахікардія при звичайній фіз. Навантаженні), ознаки порушення серцевого ритму, аускультативно визначається приглушеність тонів (якщо на верхівці серця 1 тон = 2, або 2 тон сильніше 1тонни, тобто. Він приглушений , якщо тони зовсім не чутні на верхівці серця, або чути 2 тон на посудинах - глухі тони), зміни на ЕКГ (АВ блокада), на R- грамі - зміщення меж, ЕХО КГ (гіпокінез окремих ділянок міокарда, асиметрія скорочень. Ознаки ураження епікарду: найчастіше уражається мітральний клдапн (стеноз), тільки в останню чергу пошкоджується аортальний - у жінок частіше пораж. мітральний клапан, у чоловіків - аортальний, за рахунок ураження вінцевих артеріол виникає відчуття болю. Поразка перикарда зустрічається дуже рідко і говорить про занадто важкому перебігу хвороби.
Ревматичний артрит (м. Б. За типом істинного артриту або арталгіі). При класичному РА уражаються великі суглоби (колінні і гомілковостопні), добре відповідає на лікування (4 - 6 тижнів.), Має не деформується характер, рухливість в суглобах зберігається навіть після кількох атак. Виняток - артрит Шанну - РА з залученням дрібних суглобів кистей і зап'ястя з деформацією.
Ревматичне ураження нирок - гломерулонефрити.
Ревматичне ураження легенів і плеври (розвивається неспецифічний плеврит, м. Б. Васкеуліт. Можливий розвиток тромбоваскуліта.
Ревматичне ураження печінки і селезінки (спленомегалія і гіпрспленізм - анемія, тромбоцитопенія, м. Б. Гепатит.
Поразка шкіри (кільцеподібна еритема) 15 - 20% дітей, вкрай рідко у дорослих: маленька макули на тулуб або кінцівки, зростає по периферії, в центрі шкіра очищається, нестійка, безболісна, мігруючий характер, зникає безслідно, підшкірні ревматичні вузлики 20% дітей, у дорослих - ні, невеликого розміру, безболісні, рухомі, не нагноюються, ущільнення шкіри на розгинальній поверхні кінцівки.
Ураження центральної нервової системи 50% дітей, у дорослих при первинному захворюванні не буває. Виявляється раптовими бенсцельнимі рухами кінцівок, гримасами, зникають під час сну, руху кінцівок залишається повним.
Поразка очей - іридоцикліт.
Д. клініка, анамнез, лабораторні показники (визначення титру протидії стрептококових АТ, ОАК: повів. ШОЕ, лейкоцитоз, БАК: повів. фібриногену, сіалових к-т, церулоплазміну, ЕКГ: удлин. РQ, виявлю. АВ блокади).
Діагностичні критерії ревматизму (Джонса): 1) основні (великі) - кардит, поліартрит, хорея, підшкірні вузлики, кільцеподібна еритема, ревматичний анамнез (при багаторазовому повторенні ревматичних атак обов'язково), сформований ПОП-РОК серця, 2) допоміжні (малі) - покращення. температури, полі- або арталгіі, ревматизм в анамнезі, удлин. РQна ЕКГ, не спец. покращення. ШОЕ = ефективність протизапальної неспец. терапії. Якщо з 13 критеріїв у людини є 3 великих або 1 больш. і 2 малий. то еть підозра на ревматизм.
Л. 1). Режим, дієта, лікування стаціонарних сис. Постільна. режим не - 1 міс. харчування повноцінне 2). Етіотропна терапія: пеніцилін 500тис. ОД в / м х 4 р / д, бензатілпеніціллінG1,2 млн. ОД в / м 1р / д 10 дн. ерітроміцін250 мг х 4 р / д всередину 10 дн. далі бициллин 5 по 1,5 млн. в / м 1 раз на 3 тижні. 3) .патогенетіческое лікування (НПЗЗ) - аспірин 4 - 6 г / сутperosminD- 2 г / сут, при непереносимості - ін. НПЗЗ (індометацин 100 - 150 мг / добу, диклофенак 100 - 150 мг / добу, ібупрофен 1200 - 1500 мг / добу, у вагітних з ревматизмом - мелоксикам) тривалість курсу не - 6 тижнів. при рецидивуючому перебігу ревматизму НПЗЗ не призначають. У випадках тяж. кардита (і тільки) ГКС - преднізолон 20 - 30 мг / добу, метилпреднізолон 12 - 16 мг / добу х 10 - 14 дн. з поступовим зменшенням дози на 2,5 - 2 мг до повної відміни. При затяжному перебігу ревматизму призначають легкі імуносупресори: джелагіл 250 мг, плаквініл 200 мг протягом 6 - 12 міс. (Перед сном) .Дія їх починається через деякий час, їх можна починати приймати на початку лікування, амінохолінолітіческіе пр-ти застосува. для лікування рецидивуючого ревматизму. 4) .Сімптоматіческая терапія (метаболічні пр-ти, вітаміни).профілактика: 1. Первинна - правильне лікування стрептококової інфекції. 2. Вторинна профілактика (рецидивів) - бензатілпеніціллінG, біцилін 5. Ця терапія проводиться до 20 років або на протязі. 5 років після останньої ревмоатакі. Профілактика обов'язкова в гр. ризику (школа, армія). Аспірин для профілактики не використовують. У пацієнтів мають ревматическую хвороби серця д. Обов'язково проводиться пр-ка інфекційного ендокардиту (при втручаннях (диагн. У стоматолога і т. Д.)) - Амоксицилін 3 г всередину за 1 годину до процедури і 1,5 г через 6 годин після, еритроміцин 1 г за 2 години до проц. і 0,5 г через 6 годин після 1-го прийому препарату, кандоміцін 300 мг за 1 годину до процедури і 150 мг через 6 годин після початкової дози, можна ванкоміцин в / в 1 г за 1 год до процедури і повторно не треба.
