Гепатит В, С, Д при туберкульозі - діагностика, лікування
гемоконтактних гепатити в клініці туберкульозу зустрічаються значно частіше, ніж ентеровірусні.
До них відносяться: гепатит В (HBV, сироватковий гепатит), гепатит С (HCV, пострансфузіонний гепатит) і гепатит D (HDV, дельта-інфекція з перкутанним механізмом).
Серед чутливого населення до HBV. HCV і HDV виділяють п'ять груп осіб з підвищеним ризиком захворювання.
1. Реципієнти крові.
2. Хворі, яким проводиться гемодіаліз або трансплантація органів.
3. Професійні групи медичних працівників, які мають контакт з кров'ю хворих (хірурги, працівники відділень гемодіалізу, лабораторій, медичні сестри процедурних кабінетів).
4. Парентеральні споживачі наркотиків.
5. Ув'язнені особи, які вживають наркотичні препарати, страждають на туберкульоз, гомосексуалісти і любителі татуювань.
віруси HBV відносяться до групи Hepadnaviridae і мають ряд антигенних систем: поверхневий «австралійський антиген» HbsAg (міститься в крові, гепатоцитах, спермі, вагінальному секреті, слині і сечі хворих), серцевидний антиген (core HBeAg) у вірусах і ядрах інфікованих гепатоцитів, антиген HbxAg, який визначають у хворих з хронічним процесом.
збудник гепатиту В характеризується стійкістю до низьких температур і дезинфікуючим розчинів. Інактивація вірусу при автоклавуванні відбувається через 30 хв.
джерелом HBV є хворі гострими і хронічними формами гепатиту В і вірусоносії. У поширенні захворювання велика роль наркоманів, гомосексуалістів і повій, більшість з яких інфіковані вірусом. Механізм передачі захворювання перкутанний, реалізований природним шляхом - статевим і перинатальним (при виявленні у вагітних HbeAg), при гемотрансфузіях, при різних парентеральних процедурах, які проводяться недостатньо стерильним інструментом, і у наркоманів.
Сприйнятливість людей до HBV висока, особливо у молодих осіб. Після перенесеного захворювання розвивається стійкий імунітет. Вірус проникає через шкіру або слизові оболонки і впроваджується в гепатоцити. Встановлено, що вираженість пошкодження печінки залежить від вірулентності, масивності інфекції і сили імунної відповіді на антигени і аутоантитіла.
Морфологічні зміни в печінці більш виражені, ніж при HAV. У патологічний процес при гепатиті В залучаються також внутрішньопечінкові жовчні ходи. При активному процесі визначаються зміни в періпоріт-тальних і центральних зонах печінкових часточок, що веде потім до розвитку цирозу.
HBV може протікати циклічно, ациклічні, у вигляді безжовтяничних і жовтяничних форм з різним ступенем тяжкості захворювання.
HCV - Одна з найчастіших причин розвитку хронічних дифузних захворювань печінки. На зростання частоти інфікування вірусом гепатиту С істотно впливає повсюдна поширеність наркоманії. Число випадків вперше виявленого хронічного гепатиту С на початок XXI ст. склало 74,6 на 100 тис. населення.
Джерелом гепатиту С є хворі гострими і хронічними захворюваннями печінки, що мають в крові анти-HCV. Останні виявляються лабораторним методом за допомогою спеціальних діагностичних тест-систем. Шлях передачі гепатиту С гемоконтактних. Найбільш часто цей варіант передачі захворювання спостерігається при переливанні крові або її компонентів, а також при багаторазовому використанні медичних інструментів, які контактували з кров'ю.
важливими шляхами передачі гепатиту С є парентеральні втручання і застосування «внутрішньовенних» наркотиків. Можлива передача HCV також перинатально, статевим і побутовим шляхами. Однак останні в розвитку гепатиту С мають менше значення.
Виникнення і розвиток гепатиту С обумовлено особливостями HCV: незвичайної генетичної неоднорідністю вірусу, його мутагенними штамами, слабкою імуногенність і здатністю вірусу до внепеченочной реплікації. У зв'язку з цим при гепатиті С спостерігається низька здатність до спонтанного лікуванню. HCV може роками персистувати в організмі людини і не забезпечувати необхідного імунної відповіді. Тривале запалення в печінці може сприяти прогресуванню захворювання, розвитку цирозу печінки, формуванню гепатокарціноми.
Клініко-лабораторні методи діагностики за течією дозволяють виділити дві форми гепатиту С: гостру і хронічну.
при гострому гепатиті С виділяють 3 варіанти перебігу: інаперцептний, субклінічний і маніфестний. Вони виявляються при цілеспрямованому обстеженні контингентів груп підвищеного ризику захворювання гемоконтактних гепатитами. Для цього досліджуються показники ПЛР з визначенням РНК HCV, активність АлАТ і анти-HCV на 15-20-му тижні від початку захворювання.
маніфестний варіант гострого гепатиту С характеризується переважанням легкого перебігу захворювання з виявленням РНК HCV, анти-HCV, підвищенням активності АлАТ, підвищенням рівня гемоглобіну, появою жовтяниці і гепатомегалії. Обтяжуючі чинники (зловживання алкоголем, наркотики, важкі супутні захворювання) сприяють переходу гострого гепатиту С в хронічну форму.
оскільки гостра фаза гепатиту С в більшості випадків протікає інаперцептно або малосимптомний, точний початок захворювання визначити важко. Як правило, відлік початку захворювання йде з часу визначення маркерів HCV. HCV в організмі людини може персистувати не тільки роками, а й десятиліттями. Непостійне виявлення анти-HCV і РНК HCV свідчать про наявність у таких хворих латентної фази хронічного гепатиту С з мінімальною активністю. Фаза реактивації хронічного гепатиту С проявляється загостренням захворювання, розвитком цирозу печінки і гепатокарціноми.
Хронічний гепатит і цироз печінки мають типові клінічні прояви і тривало протікають малосимптомно. В їх ранній діагностиці важлива роль відводиться пункційної біопсії печінки з наступним гістологічним дослідженням біоптатів. Крім того, необхідно враховувати позапечінковіпрояви хронічного гепатиту С: тромбоцитопенія, апластична анемія, макроглобулінемія, вузликовий періартеріїт, кардіоміопатія, дерматоміозит, порушення функції щитовидної залози та ін.
HDV є також вірусну інфекцію з перкутанним механізмом зараження. Вірусний гепатит D часто поєднується з гепатитом типу В. коморбідних патології має важкий клінічний перебіг і часто закінчується несприятливим результатом.
джерелом гепатиту D є хворі гострими і хронічними формами HDV. Кров при парентеральних втручаннях становить небезпеку в передачі захворювання в будь-яку фазу розвитку HDV. У міру одужання відбувається виділення вірусу з печінки, зникнення анти-HDV IgM і поступове зниження анти-HDV IgG.
поєднання HDV з HBV завжди веде до прогресування патологічного процесу в печінкової тканини, розвитку хронізації процесу з формуванням печінкової недостатності і цирозу печінки. Прогноз часто буває несприятливим.
при туберкульозі органів дихання гепатити часто через інаперцептності течії виявляються несвоєчасно. У ряді випадків їх діагностують випадково - за результатами лабораторних досліджень. Прогресування захворювання і перехід його в хронічну форму мають негативний вплив на перебіг туберкульозу і його результат. Виникають труднощі в організації і проведенні тривалої, безперервної протитуберкульозної терапії, що позначається на ефективності лікування основного захворювання.
патогенетичне лікування гострих і хронічних гепатитів в клініці туберкульозу передбачає виконання вимог охоронного режиму, дотримання дієти, використання різних засобів при функціональних порушеннях печінки і активаторів реактивності організму.
придушення вірусної реплікації сприяє у-інтерферон. Він застосовується протягом 6 міс. в дозі 3 000 000 ME три рази в тиждень (внутрішньом'язово або підшкірно). Протипоказанням до такої терапії є виражений цироз печінки, важкі супутні захворювання, психічні захворювання, лейкопенія, тромбоцитопенія і зловживання алкоголем.
При відсутності ефекту можливий повторний курс або застосування комбінованого лікування (У-інтерферон + рибавірин). Препарат у-інтерферон застосовують в такій же дозі, а рибавирин (ребетол) - по 1000-1200 мг щодня. Повторний курс лікування має тривалість не менше 6 міс. У кожному конкретному випадку хронічного гепатиту призначення медикаментозного лікування узгоджується з інфекціоністом.
Профілактика гемоконтактних гепатитів в туберкульозних відділеннях лікарень включає проведення якісної стерилізації інструментів, застосування одноразових шприців, підвищення контролю за переливанням крові і її компонентів.
профілактика HBV проводиться із застосуванням вакцин Heptavax В, Hevac В і ін. Пасивна імунізація проти HBV проводиться донорським гіперімунні імуноглобуліном. Ефективною вона буде тільки в тих випадках, коли проводиться не пізніше 2 діб від моменту зараження.