Пошкодження уретри - один зі складних питань сучасної невідкладної урології. Винятковість травматичних ушкоджень уретри обумовлена частими ускладненнями в ранньому періоді після наданої допомоги і сумнівністю прогнозу щодо повного одужання.
Значна частина постраждалих потребує повторних реконструктивних операціях через неадекватну надання допомоги на першому етапі лікування.
Оскільки травма таза з пошкодженням її органів, і уретри зокрема, є мультидисциплінарної проблемою, то в більшості випадків в даний час медична допомога таким пацієнтам на першому етапі виявляється неадекватно.
Тільки активне надання допомоги бригадою висококваліфікованих фахівців протягом перших 4-6 годин після травми дозволяє багато в чому поліпшити результати лікування постраждалих з поєднаною травмою у вигляді переломів кісток таза і розриву уретри.
Класифікація
Пошкодження сечівника через анатомічних особливостей найчастіше спостерігаються у чоловіків.
За наявністю ускладнень ушкодження уретри бувають ускладненими і неускладненими.
Закриті пошкодження сечівника підрозділяються на удари, надриви (пошкодження не всіх шарів стінки уретри), повні розриви (дефекти в стінці уретри, проникаючі в її просвіт), перерва уретри (уретра розірвана на 2 частини), розтрощення уретри.
відкриті ушкодження діляться на удари, дотичні і сліпі поранення, не проникають і проникаючі в просвіт, перерви уретри.
Перерви уретри бувають простими (кінці уретри знаходяться на одній осі) і складними (кінці розірваної уретри зміщені один по відношенню до іншого, рис. 8.23).
Мал. 8.23. Варіанти закритих проникаючих ушкоджень уретри: а - повний розрив стінки уретри, б - простий перерву уретри, в - складний перерву уретри
закриті ушкодження уретри найчастіше поєднуються з переломами кісток тазу. Механізм пошкодження задньої уретри в цих випадках наступний. В результаті деформації тазового кільця відбувається розтягнення сечівника між місцями його фіксації до лобковим кісток, що і призводить до розриву. Уретра може пошкоджуватися при безпосередньому впливі гострих уламків кісток. В обох випадках уретра пошкоджується в перетинчастому відділі (рис. 8.24).
Читайте також: деформуючий артроз
Мал. 8.24. Розриви сечівника при переломах кісток таза: а - перелом лонної і сідничної кісток зліва з перервою уретри в перетинчастому відділі, б - пошкодження уретри гострим осколком низхідній гілки лонної кістки зліва
Дещо інший механізм ушкодження уретри спостерігається при прямому впливі сили на неї. При прямому ударі в промежину або при падінні з висоти і ударі промежиною про твердий предмет (дошка, металева конструкція) уретра раздавливается між лобковими кістками і травмуючим предметом. У цих випадках найчастіше пошкоджується цибулинних частина сечівника.
Специфічний вид ушкоджень уретри - ятрогенні пошкодження. При грубому, насильницькому введенні в уретру металевих інструментів може статися перфорація стінки уретри з утворенням помилкових ходів.
У жінок пошкодження уретри виникають в основному при переломі кісток тазу і розривах передньої стінки піхви, а також при гінекологічних та акушерських операціях піхвовим доступом.
Характер патологоанатомічних змін, викликаних ушкодженнями уретри, залежить від ряду особливостей травми.
Найбільше безпосереднє деструктивний вплив на тканини надає сечова інфільтрація і освіту урогематоми.
Освіта сечових тазових затекло при пошкодженнях задньої уретри (область вище діафрагми таза), створюють загрозу розвитку сечової тазової заочеревинної флегмони.
При розривах передньої уретри сечові затекло поширюються в область промежини, мошонки, стегон, живота (рис. 8.25).
Мал. 8.25. Поширення сечових затекло при розривах і перервах сечівника: 1 - околопростатіческій затік, 2 - предлобковий затік, 3 - промежинний затік, 4 - затік в кавернозне тіло, 5 - затік в мошонку, 6 - затік в черевну стінку, 7 - затік в передміхурну клітковину, 8 - затік в забрюшинную клітковину, 9 - затік в седаліщно- прямокишечную ямку, 10 - затік в клітковину стегна, 11 - поширення затекло сечі при розривах задніх відділів уретри
Інфільтровані сечею тканини можуть в подальшому нагноюватися або заміщатися потужними рубцями. Сечова інфільтрація парауретральних тканин і стінок уретри призводить до утворення стриктури уретри, а іноді розвивається і облітерація уретри.
Читайте також: Харчування після кишкової інфекції у дітей
Клінічна картина і діагностика
Пошкодження уретри виявляються болями в промежині, уретроррагія, гострою затримкою сечовипускання, сечовими затеками, гематомою в області промежини і мошонки.
Однак навіть при наявності більшості клінічних симптомів ушкодження уретри необхідно документальне підтвердження дефекту в стінці сечовипускального каналу.
Уточнення механізму травми і клінічні прояви ушкоджень в більшості випадків дозволяють обґрунтовано запідозрити розрив уретри.
уретрографія залишається провідним методом об'єктивної діагностики проникаючих ушкоджень уретри. На уретрограмах добре видно поширення контрастної речовини за межі просвіту уретри.
Такі дослідження, як екскреторна урографія, РКТ, МРТ в діагностиці розривів уретри не дають достатньої ін-формації. Тільки МСКТ з тривимірною реконструкцією зображення при заповненій ретроградно контрастною речовиною уретрі може уточнити характер пошкодження. Однак широкого застосування такий метод діагностики поки не знаходить.
У разі непроникаючої пошкодження уретри (відсутність затікання контрастної речовини за межі уретри) проводиться консервативне лікування: катетеризація сечового міхура при затримці сечовипускання катетером Фолея на 3-5 днів, антибактеріальна терапія. Після закінчення 7-8 днів призначаються теплові процедури і розсмоктують засоби.
Якщо сечовипускання після видалення катетера не відновлюється, необхідно накласти троакарну епіцістостому, використовуючи набір «Cistophix».
При розривах уретри, які супроводжують переломи кісток тазу, адекватної лікувальної тактикою є репозиція переломів з відповідною фіксацією кісток і відновлення прохідності уретри.
Втручання з приводу розриву уретри передбачає відведення сечі з сечового міхура методом епіцистостомії, відновлення прохідності сечівника шляхом анастомозу «кінець в кінець» і дренування сечових затекло.
Читайте також: Гіпотонічна хвороба - розвиток, форми, діагностика, лікування
Якщо кваліфікація оперує уролога або тяжкість стану потерпілого не дозволяє виконати операцію за таким планом, то треба обмежитися відведенням сечі шляхом епіцістостоми і дренуванням промежностной урогематоми. Доцільніше зробити спробу проведення по уретрі трубки, щоб могла сформуватися стриктура уретри, а не облітерація.
Проведення трубки по уретрі при її розриві виконується наступним чином. Використовуються два «зустрічних» металевих уретральних бужа. Один вводиться по уретрі антеградно після цистотомії, другий проводиться по сечівнику ретроградно через зовнішній отвір уретри.
Буж, який вводиться в уретру антеградно з боку сечового міхура, повинен мати спиляних кінець, на спилі робиться воронкообразноепоглиблення. Така форма бужа повишаетнадежность контакту зустрічаються решт обох бужей.
У зоні розриву уретри кінці бужей повинні зустрітися. Буж, який введений по уретрі ретроградно, обережно проводиться в сечовий міхур, слідуючи за бужом, введеним з боку сечового міхура (рис. 8.27).
Мал. 8.27. Метод «зустрічних» бужей, що дозволяє провести ретроградно буж в сечовий міхур через область розриву уретри.
Бужом, що вводиться ретроградно, хірург повинен весь час відчувати кінець бужа, введеного в уретру з боку сечового міхура. Коли кінець бужа, проведеного в сечовий міхур ретроградно, стає доступним пальпації та огляду, до нього фіксується трубка і буж зворотним рухом витягується з уретри назовні, тягнучи за собою трубку. Таким чином, по уретрі через розрив проводиться трубка, яка дозволяє сформуватися рубцю і запобігає розвитку облітерації.
У лікуванні розривів і перерв уретри первинна пластика має велику перевагу перед відновлювальними операціями у віддалені терміни після травми.
Якщо потерпілий надходить в стаціонар в терміни до 6 год після травми, то при достатній кваліфікації уролога адекватним втручанням при розриві уретри є накладення первинного уретроуретроанастомоза «кінець в кінець» на трубці промежинним доступом (рис. 8.28).
Первинне відновлення безперервності уретри технічно простіше, ніж операція в умовах рубцевих тканин. Значно знижується частота рецидивів стриктур уретри.
Якщо розрив уретри діагностований більш ніж через 6 годин після травми і вже існують сечові затекло і ознаки інфекції, то первинна пластика не проводиться. В таких умовах епіцістостоми і дренування промежностной урогематоми - найбільш безпечний обсяг. Після операції сечовий міхур доцільно постійно промивати антисептичним розчином.
У разі поєднаних ушкоджень уретри, таза, прямої кишки при ранній діагностиці необхідно прагнути провести корекцію всіх пошкоджень в повному обсязі змішаної бригадою профільних фахівців, створюючи сприятливі умови для репаративних процесів в пошкоджених органах і тканинах.
Відновлювальні операції, вироблені в більш пізні терміни, технічно складні, а результати їх гірше, ніж при первинних втручаннях.