Лікування онкології в нашій країні - тема важка. Незважаючи на величезний прорив, який за останні роки зробила в цій сфері медична наука, на практиці все зовсім не радіють.
І хоча держава бере на себе лікування онкологічних хворих, часто воно виявляється неефективним.
Наш співрозмовник - виконавчий директор і член правління українського товариства клінічної онкології (RUSSCO) Ілля Тимофєєв .
Впровадження нових препаратів
Олена Нечаенко, -ЛекОбоз-: Ілля Валерійович, незважаючи на те, що тема нашої бесіди, як і сфера вашої професійної діяльності, - онкологія, хотілося б почати з чогось світлого і позитивного. Це представляється можливим?
- Так! І мені втішно про це говорити. Такого прориву в онкології, як сьогодні, не було ще ніколи. Тривалість життя хворих збільшується, і на наших очах з абсолютно невиліковної хвороби рак перетворюється в хронічне захворювання. Причому сталося зміна пов'язано не з профілактикою і ранньою діагностикою (поки, на жаль, з цим справа у нас йде не дуже), і навіть не із збільшеною ефективністю хірургічного лікування, а перш за все з впровадженням нових препаратів.
Сьогодні (і раніше такого теж ніколи не було!) Інноваційні препарати проти раку реєструються вже після першої фази клінічних випробувань, не чекаючи всіх наступних досліджень. Наприклад, так сталося з препаратом крізотініб, яким сьогодні лікують рак легені з метастазами. Якщо звичайна -дешёвая- хіміотерапія дає при цій патології ефективність 20%, то інноваційний препарат - 60-70%. Такі ж показники і при лікуванні інноваційним препаратом агресивного метастатичного раку нирки. Причому для ефективного лікування сьогодні використовується монотерапія - тобто досить застосування всього одного ліки.
- Як впливають інноваційні ліки на довготривалі результати лікування?
- Якщо говорити про рак нирки, яким особисто я займаюся, то 5-річна виживаність пацієнтів при цьому виді онкології, за даними українського дослідження RENSUR5, становить всього 8%. Нами були проаналізовані причини такої низької ефективності лікування. І, природно, увагу було приділено вживаних препаратів. Адже, незважаючи на те, що це захворювання лікується хірургічно, у 30% хворих в подальшому воно прогресує, і навіть після радикальної операції з видалення нирки відзначається подальше поширення пухлинного процесу. До того ж практично у 30% хворих захворювання виявляється на III і IV стадіях, коли операцію вже робити безглуздо. Хіміотерапія і імунотерапія при раку нирки на відміну від інших злоякісних новоутворень теж неефективні. Тому близько 60% пацієнтів з раком нирки потребують або потребуватимуть процесі лікування в ефективному системному лікуванні. В процесі наших досліджень з'ясувалося, що низьку статистику по 5-річної виживаності дає переважне використання старих препаратів - інтерферонів. Тоді як інноваційні препарати (такі як аксітініб) підвищують цей показник майже втричі - при його застосуванні шанси на п'ятирічну виживаність у хворих із запущеним раком нирки доходять до 21%. Це приголомшливий результат! українськими та міжнародними рекомендаціями підтверджується, що спрямована таргетная терапія є єдиним ефективним підходом до лікування хворих з метастатичним раком нирки. Звичайно, інноваційні препарати дуже дорогі. Лише невелика кількість хворих здатні самі оплачувати таке лікування. Бюджетних грошей на всіх не вистачає. Сьогодні таргетні препарати за рахунок бюджету отримують лише 25% хворих. Цього, звичайно, мало.
Лікувальний процес - оптимізувати і стандартизувати
- Що можна, на вашу думку, зробити, щоб підвищити доступність і ефективність онкологічного лікування?
- Дуже важливо оптимізувати і стандартизувати існуючий лікувальний процес, кожного препарату в якому повинно бути відведено своє місце. На жаль, сьогодні в стандартах з надання медичної допомоги не розписано, яким хворому який препарат і на якому саме етапі потрібно призначити. Тому у нас лікар може призначити будь-яку з 7 лікарських засобів, зареєстрованих в Укаїни для лікування раку нирки. А необхідно, щоб ліки призначалися по лініях терапії - тобто в залежності від клінічної ситуації, стану хворого. Адже, скажімо, на першій лінії один препарат може бути неефективний, а на другий - цілком. Це підвищить ефективність лікування і допоможе заощадити нераціонально витрачаються кошти. На жаль, сьогодні в відношенні використовуваних ліків складається парадоксальна ситуація: наприклад, аксітініб - препарат, який в дослідженнях і на практиці показав більш високу ефективність у порівнянні з іншим таргетной препаратом Сорафеніб, - сьогодні не входить до Переліку життєво важливих ліків, в той час як сорафеніб входить. Причому вартість того і іншого практично однакова. Цю ситуацію обов'язково треба міняти! І ми обов'язково повинні про це говорити!
На жаль, тільки один таргетной препарат, що застосовується для лікування раку нирки, входить в стандарти - темсіролімус. Його місце прописано вірно - застосування у пацієнтів з поганим прогнозом. Але що ж робити з іншими шістьма препаратами? Їх теж потрібно внести в стандарти і там позначити їх місце.
Наше суспільство розробило рекомендації по використанню різних препаратів, але ці рекомендації, на жаль, не схвалені Міністерством охорони здоров'я, тому лише допомагають лікареві в клінічній роботі, яка є підставою для фінансового забезпечення. Проте ми, звичайно, не залишимо спроби змінити стан речей на краще. Разом з Асоціацією онкологів Укаїни ми об'єднали рекомендації з лікування злоякісних пухлин, сформувавши єдине уявлення про тактику лікування пацієнта. Ці рекомендації були подані в Міністерство охорони здоров'я.
Друга проблема в тому, що в стандартах надання медичної допомоги не визначені групи онкологічних препаратів, що впливають на конкретні органи-мішені. Якби це було зроблено, це б збільшило ефективність і цілеспрямованість використання бюджету. Адже для меланоми, раку легенів, колоректального раку, раку яєчників характерні свої, направлено діючі таргетні препарати. Сьогодні онкологія поступово стає молекулярної. Причому не тільки в теорії, а й на практиці. Наприклад, відомо, що при раку легені у 7% пацієнтів є молекулярні мішені в клітині - мутації в гені ALK і у 20% - в гені EGFR. Діюча речовина препарату знаходить -поломку- і усуває її на молекулярному рівні. Але сьогодні в існуючих стандартах діагностики в Укаїни відсутня молекулярна діагностика. Пацієнт може її пройти тільки за свої власні кошти. Ми в нашому суспільстві безкоштовно тестуємо всіх пацієнтів, але це завдання має взяти на себе держава. Адже, незважаючи на відсутність у стандартах генетичної діагностики, таргетні препарати проте входять до Переліку ЖНВЛП і, отже, можуть бути призначені при лікуванні. Але оскільки вони працюють не на всіх пацієнтів, а лише на тих 20%, у яких пошкоджений ген EGFR, то для інших 80% вони будуть марною тратою грошей. Препарати, що використовуються при перебудовах ALK в разі раку легенів, мутації bRAF при меланомі або при мутації BRCA при раку яєчників, поки не внесені до Переліку ЖНВЛП зовсім. А адже саме від такого персоналізованого підходу найбільше виграють пацієнт і держава, цілеспрямовано забезпечуючи препаратами і раціонально витрачаючи бюджет.
Тому проблема не тільки і не стільки в нестачі бюджетних коштів, скільки в їх нецільове використання. І це змінити можна! Причому досить простими і безвитратними способами.
Дженерика - так, але тільки якісним
- А як ви ставитеся до дженерика? Чи можуть вони бути використані в онкології?
- Я добре ставлюся до якісних дженерика. Але дженериками не завжди доцільно замінювати оригінальні препарати. Існують, наприклад, препарати для лікування раку молочної залози (інгібітори ароматази), добре відомі і в клінічних випробуваннях давно довели свою ефективність. Ці препарати у пацієнток в менопаузі мають ряд переваг по ефективності і безпеки в порівнянні зі стандартною терапією тамоксифеном. Оригінальні препарати цього класу використовуються вже давно, і патентний захист у них скінчилася. Отже, ціна на препарат також істотно знизилася. Такі препарати теж потрібно включати до Переліку ЖНВЛП. Ми, як суспільство, подавали списки цих препаратів, але вони, на жаль, теж не були включені. Проте включення цих препаратів могло б підвищити доступність і ефективність онкологічного лікування у нас в країні. Загалом, питань і проблем перед нами стоїть дуже багато, але ми не втрачаємо оптимізму і віримо, що всім світом ми обов'язково впораємося.