Вогнищевий туберкульоз легень - клініка, діагностика
Вогнищевий туберкульоз легень - Клінічна форма туберкульозу, яка відома з часу Лаеннека.
під вогнищевим туберкульозом легень розуміють таку форму, яка характеризується наявністю в легенях вогнищ розміром від 2 до 10 мм в діаметрі.
При цьому ураження обмежено в межах не більше двох сегментів в одній легені або не більше ніж по одному сегменту в обох легенів. При наявності туберкульозних вогнищ більшої протяжності встановлюють діагноз дисемінованого туберкульозу легень.
Вогнища діляться на дрібні (2-3 мм), середні (4-6 мм) і великі (7-10 мм). Виявляється вогнищевий туберкульоз легень в основному при масових флюорографічних обстеженнях населення.
Про очаговом процесі як найбільш ранній формі туберкульозу свідчать матеріали української фтизіопульмонологічної школи. Наші спостереження підтверджують необхідність більш частих флюорографічних обстежень для виявлення туберкульозу легенів на ранніх його стадіях.
Вогнищевий туберкульоз легень локалізується переважно в верхньо-задніх відділах легень, частіше в I, II і VI бронхолегеневих сегментах. Це пов'язано з анатомічними, функціональними особливостями бронхів і легеневої тканини цих відділів: вузькість і довжина верхнедолевого бронха, обмежена екскурсія верхніх відділів легень, що створює умови для утворення в бронхах слизових пробок і їх інфікування, уповільнення в верхніх відділах легень струму лімфи, анемизация верхніх відділів легких внаслідок ортостатического положення тіла і відсмоктує ефекту діафрагми. Грає роль також те, що верхні частки легких є зони гиперсенсибилизации, в яких вибірково фіксуються МБТ.
патогенез осередкового туберкульозу легенів різноманітний, так як він об'єднує вогнищеві форми первинного і постпервинний періодів.
Первинний період характеризується тим, що в дитячому і молодому віці вогнищеві зміни в легенях виникають при свіжої первинної інфекції як наслідок ранньої лімфогематогенний генерації туберкульозного процесу. При розвитку специфічного процесу в ЛУ при первинному туберкульозі на обмеженій ділянці утворюються бронхогенние і лімфогенні відсівання.
часто виявляються первинні осередки туберкульозу в легенях в молодому віці (18-25 років). При прориві казеозних мас з ЛУ через бронхи в легеневої тканини формуються окремі або множинні, дрібні або великі, неправильної форми бронхогенние вогнища. При перфорації казеозно змінених ЛУ в області біфуркації трахеї відбувається двостороннє бронхогенное обсіменіння нижніх відділів легень.
якщо відбувається лімфогематогенний поширення МБТ з бронхіальних ЛУ, то дисеміновані вогнища різного типу виявляються на більшому або меншому протязі легень з обох сторін.
А. Е. Рабухін відзначав, що легеневі прояви первинного туберкульозу можуть мати характер осередкового процесу. Іноді цьому передують або одночасно виявляються ексудативні плевральні реакції, вузлувата еритема, фліктенулезний кератокон'юнктивіт.
нерідко вогнищевий туберкульоз легенів як форма первинного туберкульозу легень починається під виглядом тривалої бронхо-лобулярної пневмонії, бронхіту або ГРЗ. Захворювання при цьому розвивається повільно на тлі вираженої інтоксикації, вегетативних дисфункцій і артралгії.
В останні роки з'явилося приховане Протягом осередкового туберкульозу легенів первинного генезу. Таких хворих вдається виявити лише при випадковому рентгенологічному контролі під час вступу на навчання або роботу. При бронхоскопій у таких хворих виявляють железисто-бронхіальні свищі, що дозволяє з більшою впевненістю зв'язати розвиток осередкового туберкульозу легенів з поширенням процесу лімфо- бронхогенним шляхом.
Рентгенологічно частіше в I-II сегментах легких. переважно в кортикальних шарах, виявляються окремі нечітко відмежовані від навколишньої тканини дрібні вогнища. Вони розташовуються на тлі лимфангита і пов'язані «доріжкою» із запально зміненим коренем легені. Такий вогнищевий туберкульоз частіше однобічний, рідше - двосторонній. При цьому відсутні інкапсульовані або звапніння туберкульозні і рубцево-склеротичні зміни в легенях і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
найчастіше вогнищевий туберкульоз первинного генезу протікає з еозинофілією і моноцитозом на тлі виражених реакцій на туберкулін. Нерідко такі осередки виявити важко. Якщо їх виявляють багато років після виникнення, то називають осередками Симона. За гістологічною структурою вони близькі до вогнищ Гона. У рентгенологічної картині Симоновський осередки мають вигляд однорідної тіні з чіткими контурами округлої, овальної форми або округлої форми з включенням вапна. Знаходяться вони в залежності від шляху виникнення або щодо симетрично в вершинах обох легень (при гематогенному шляху), або в прикореневій області (при лимфогенном шляху), або в місцях, типових для бронхогенного обсіменіння (II-VI сегменти).
Більш пізніми по порівняно з вогнищами Симона. а отже більш свіжими і схильними до загострення, є осередки Ашоффа-Куля. Вони більших розмірів і здебільшого локалізуються в задніх відділах I-II сегментів легені. Під час гістологічного дослідження в центрі їх виявляють каркас бронха, а в навколишньому тканини - рубцеві зміни як сліди колишнього туберкульозного процесу.
В більшості випадків вогнищевий туберкульоз легенів має вторинний генез і є найбільш ранньою формою вторинного туберкульозу легень у дорослих. А. І. Абрикосовим були описані вогнища ацинозной пневмонії в верхніх відділах легень. Ці осередки розвинулися внаслідок екзогенної суперінфекції.
Наведені вище дані свідчать про те, що в верхівках легенів є своєрідний «архів» туберкульозних вогнищ, різних за віком, походженням і ступенем вираженості. Вогнищевий туберкульоз легень у дорослих нерідко своїм корінням сягає глибини до періоду первинного туберкульозу. У деяких хворих зв'язок осередкового легеневого туберкульозу з первинним туберкульозом видно чітко.
при аерогенному шляхи зараження МБТ початком формування туберкульозного горбика є ураження бронха за типом ендобронхіта з подальшим розвитком панбронхіту, казеозного некрозу. Запальний процес з бронха може переходити на легеневу тканину з розвитком ацинозной або ацинозні-нодозной пневмонії. Рентгенологічно при цьому виявляються дрібні, середні або великі вогнища з нечіткими контурами (м'які вогнища).
при ендогенному шляху поширення інфекції виникнення туберкульозних вогнищ пов'язано з лімфо-гематогенним занесенням МБТ в легеневу тканину. Джерелом МБТ є внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і старі фіброзні вогнища. Вогнища лимфогенного походження більш дрібні, при цьому продуктивна фаза запалення превалює над ексудативної. Вони зазвичай розташовуються на тлі зміненого легеневого малюнка, обумовленого потовщенням і фіброзом інтерстиціальної тканини легенів.
Можливий і бронхогенний шлях розвитку вторинного осередкового туберкульозу легенів при аспірації казеозних мас з загострилися верхівкових вогнищ і при прориві казеозних мас з ЛУ в бронх. Вогнища бронхогенного генезу більші, в них переважає ексудативний компонент запалення. Такі осередки частіше схильні до злиття. Вогнищевий туберкульоз легень може бути також результатом інших клінічних форм туберкульозу легенів, частіше инфильтративного і дисемінованого.
За рентгенологічними ознаками вогнищевий туберкульоз легенів поділяють на мягкоочаговая і фіброзно-вогнищевий. До м'яко-осередкового туберкульозу відносять свіжі процеси без виражених ознак ущільнення і без схильності до фіброзу. При фіброзно-очаговом туберкульозному процесі є щільні і звапніння вогнища з розвитком фіброзу легеневої тканини. При відсутності ознак активності фіброзно-вогнищеві зміни відносяться до групи вилікуваного туберкульозу.
Великі вогнищеві тіні зі значними перифокальними змінами у вигляді бронхо-лобулярних зливаються фокусів по нової класифікації туберкульозу слід відносити до інфільтративного туберкульозу легенів.
Мягкоочаговая туберкульоз легенів часто має малосимптомний перебіг. Рідше спостерігаються сухий кашель і симптоми інтоксикації (підвищена стомлюваність, нічні поти, підвищена температура, астено-вегетативні зміни). При пальпації може визначатися позитивний симптом Поттенжера-Штернберга (хворобливість і ригідність трапецієподібного м'яза на стороні ураження). Це викликано залученням в запальний процес плеври.
Результати фізикального обстеження малоїнформатівни. У рідкісних випадках виявляються невеликі вкорочення перкуторного звуку в над- і підключичної областях, над остю лопатки і у верхньо-внутрішнього кута лопатки. Аус-культатівнимі визначаєтьсяослаблене жорстке дихання. Вологі хрипи вислуховуються рідко.
картина крові і ШОЕ часто залишаються нормальними. У фазі спалаху відзначаються лімфоцитопенія і еозинопенія. При посівах мокротиння виявляються МБТ.
В діагностиці осередкового туберкульозу легенів вирішальна роль належить рентгенологічних досліджень, особливо томографії. Остання дозволяє уточнити поширеність і характер вогнищевих змін. При м'яко-очаговом туберкульозі легенів визначаються ізольовані, малоінтенсивне вогнищеві тіні з нечіткими контурами. Окремі осередки мають тенденцію до злиття.
Фіброзно-вогнищевий туберкульоз легенів характеризується клінічною симптоматикою, яка переважно пов'язана з метатуберкулезнимі змінами. У хворих спостерігається западання над- і підключичних ямок в результаті зморщування верхівок легких. При перкусії виявляється вкорочення перкуторного звуку, а при аускультації - жорстке дихання з подовженим видихом і сухі хрипи, що свідчать про деформації бронхів в зоні фіброзно-зміненої легеневої тканини.
рентгенологічно при фіброзно-очаговом процесі в області верхівки легкого і в підключичної зоні визначаються дрібні і середні інтенсивні вогнища з чіткими контурами (нерідко звапніння) на тлі вираженого фіброзу. Прозорість верхівки знижена за рахунок потовщення плеври. Картина крові в переважній більшості випадків не змінена, ШОЕ не прискорила. МВТ в мокроті визначаються рідко.
У ряді випадків під впливом несприятливих факторів може наступити рецидив фіброзно-осередкового туберкульозу легенів з появою свіжих вогнищ або зони перифокального запалення навколо старих вогнищ.
При загостренні або рецидив фіброзно-осередкового туберкульозу послідовно розвиваються такі морфологічні зміни: запальна інфільтрація капсули вогнища лімфоцитами або нейтрофілами, її розпушення і разволокнение, проникнення лімфоцитів у внутрішні шари капсули і в казеозно-некротичні маси, які частково або повністю розплавляються під впливом протеолітичних фрагментів нейтрофілів, освіту неспецифічного, а потім і туберкульозного лимфангита з переходом на перибронхіальну тканину, поразка всієї стінки бронха (панбронхіт), розпад і секвестрація казеозних мас у вогнищі, освіту перифокальних змін, нових вогнищ в сусідніх ділянках легеневої тканини.
При цьому у хворих спостерігаються ті ж клінічні і лабораторні дані, що і при дрібно-очаговом туберкульозному процесі в легенях. У рідкісних випадках прогресування фіброз-но-осередкового туберкульозу може привести до розвитку інфільтративного туберкульозу легенів з подальшим переходом в фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.
при виявленні фіброзно-осередкового туберкульозу невстановленої давності необхідно стаціонарне обстеження для визначення активності туберкульозного процесу. Слід підкреслити, що проблема активності туберкульозу особливо важка при вогнищевих його формах. З цими труднощами доводиться стикатися як при виявленні осередкового туберкульозу легенів, давність якого не встановлена, так і у хворих з ОТІ після проведеного курсу протитуберкульозного лікування. Якщо відомо час появи вогнищ, то такий туберкульоз слід вважати активним, поки не буде доведена його неактивність. Тест лікування хіміопрепаратами і тривалість спостереження є найкращими критеріями у визначенні активності туберкульозу. Пробне лікування повинно проводитися не менше трьох місяців.
навіть для патологоанатомів проблема визначення активності вогнищевих змін в легенях залишається вкрай складною. Висновок про активність вони роблять на підставі наступних критеріїв: виявлення жирової дистрофії в клітинах сполучнотканинною капсули вогнищ, розплавлення мас казеозу, поява в окружності інкапсульованих вогнищ казеоза специфічного лимфангита, туберкульозних горбків і вогнищ бронхогенного генезу, розвиток специфічного туберкульозного ендобронхіту. Наявність хоча б одного з цих ознак дозволяє патологоанатома зробити висновок про активність специфічного процесу.