Примітка: цифра перед буквами вказує на тривалість фази в місцях. Нижній індекс цифри вказує на число доз препарату в тиждень. Якщо після букви немає цифри, це означає, що хворому необхідно приймати препарат щодня.
Альтернативний препарат позначений в дужках.
* Дана схема лікування призначається за наявності монорезістентності до ізоніазиду або рифампіцину.
Стандартні схеми хіміотерапії передбачають лікування нових хворих і повторно отримують лікування. Хворі, які брали ПТП раніше більше 1 місяця, мають імовірність наявності лікарської стійкості. Такі хворі приймають в інтенсивну фазу 5 препаратів і в підтримуючу - 3 препарату. Протягом всього курсу вони отримують ізоніазид (Н), рифампіцин (R) і етамбутол (Е). Така схема дозволяє вилікувати пацієнтів із збереженою чутливістю МБТ до препаратів основного ряду або наявністю стійкості до Н і / абоS.
Інтенсивна фаза проводиться в терміни від 2 до 4 місяців, в залежності від тяжкості та поширеності туберкульозного процесу. До початку лікування всім хворим на туберкульоз легень слід проводити культуральне дослідження мокротиння з ТЛЧ мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних препаратів. Лікування повинно проводитися чотирма препаратами: ізоніазидом (Н), ріфампіці-ном (R), пиразинамидом (Z), етамбутолом (Е) або стрептоміцином (S) у відповідних вазі дозуваннях. Стрептоміцин повинен використовуватися не більше 2 місяців.
Підтримуюча фаза повинна проводитися протягом 4 місяців двома препаратами ізоніазидом (Н) і рифампіцином (R) в щоденному або интермиттирующем режимі.
При наявності монорезістентності до ізоніазиду (Н) або рифампіцину (R) призначається три ПТП - ізоніазид (Н), рифампіцин (R) і етамбутол (Е). Лікування проводиться тільки в щоденному режимі за рішенням ЦВКК. При важких випадках захворювання підтримуюча фаза може бути продовжена до 7 місяців тільки в щоденному режимі.
В інтенсивній фазі за 2 місяці - 60 доз, за 3 місяці - 90 доз, за 4 місяці - 120 доз. У підтримуючої фазі в интермиттирующем режимі за 4 місяці (17 тижнів) -54 дози, за 7 місяців (30 тижнів) - 90 доз. При щоденному режимі хворий повинен отримувати ПТП 6 раз в тиждень.
При застосуванні стандартних наборів лікування (кити) слідувати інструкції, яка додається до китів.
11нтенсівная фаза повинна проводитися в терміни від 3 до 5 місяців (включно), в залежності від тяжкості та поширеності туберкульозного процесу. До початку лікування необхідно проводити культуральне дослідження мокротиння з ТЛЧ.
Протягом 2-х місяців лікування проводиться п'ятьма препаратами: ізоніазидом (Н), рифампіцином (R), пиразинамидом (Z), етамбутолом (Е) і стрептоміцином (S) у відповідних вазі дозуваннях. Потім лікування триває чотирма препаратами: ізоніазидом (Н), рифампіцином (R), пиразинамидом (Z), етамбутолом (Е), без стрептоміцину.
Через 3 місяці, в разі негативного результату дворазового дослідження мазка мокротиння на МБТ, хворий переводиться на підтримуючу фазу лікування. Якщо до кінця 3 місяці мазок залишається позитивним, то необхідно повторно провести ТЛЧ і продовжити інтенсивну фазу ще на 1 місяць. При отриманні негативного результату дворазового дослідження мазка мокротиння в кінці 4 місяці, хворий повинен бути переведений на підтримуючу фазу лікування. Якщо в кінці 4 місяці мазок залишається позитивним, то інтенсивну фазу необхідно продовжити ще на 1 місяць.
Хворий з негативним результатом дворазового дослідження мазка мокротиння в кінці 5 місяця перекладається на підтримуючу фазу лікування.
В інтенсивній фазі за 3 місяці - 90 доз, за 4 місяці - 120 доз, за 5 місяців - 150 доз.У підтримуючої фазі в интермиттирующем режимі за 5 місяців (22 тижні) -66 доз. При щоденному режимі хворий повинен отримувати ПТП 6раз в тиждень. При застосуванні стандартних наборів лікування (кити) слідувати інструкції, яка додається до китів.
Інтенсивна фаза лікування повинна проводитися протягом 2 місяців 4 препаратами: ізоніазидом (Н), рифампіцином (R), пиразинамидом (Z) і етамбутолом (Е). До початку лікування всім хворим на туберкульоз легень слід проводити культураль-ве дослідження мокротиння з ТЛЧ мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних препаратів.
Після закінчення 2 місяців в разі негативного результату дворазового дослідження мазка мокротиння на МБТ хворий переводиться на підтримуючу фазу лече-
- гзном режимі. При виявленні монорезістентності до ізоніазиду або ріфампіці-
zo початку лікування підтримуюча фаза проводиться з додаванням етамбутолу.
3 інтенсивній фазі за 2 місяці - 60 доз.
У підтримуючої фазі в интермиттирующем режимі за 4 місяці (17 тижнів) - 54 дози. При щоденному режимі хворий повинен отримувати ПТП 6 раз в тиждень. При застосуванні стандартних наборів лікування (кити) слідувати інструкції, яка додається до китів.
"5.4 Лікування туберкульозу в особливих випадках
Вагітність. Перед початком лікування ТБ необхідно знати про можливу вагітність пацієнтки. При наявності такої хворої слід пояснити про можливість -успешного лікування туберкульозу. Більшість протитуберкульозних препаратів не становлять небезпеки для плода. Винятком є стрептоміцин, який для майбутньої дитини є ототоксическим препаратом і, отже, його не слід застосовувати в схемах лікування.
грудное вигодовування Хворі на туберкульоз жінки, які годують дітей грудьми. лжни отримати повний курс протитуберкульозної хіміотерапії. Своєчасно і правильно проведена хіміотерапія ізоніазидом протягом 3 місяців - це найкращий спосіб профілактики передачі МБТ від матері до дитини. Вакцинація новонародженого вакциною БЦЖ відкладається до закінчення курсу хіміопрофі- "1КТІКІ ізоніазидом.
порушення ф ункции печінки. З 3-х протитуберкульозних препаратів (ізоніазид., 1фампіцін, піразинамід), що володіють гепатотоксическим дією, найбільшу небезпеку становить піразинамід. Слід зазначити, що вищезгадані препарати можна застосовувати у хворих з порушеннями функції печінки при отсут-
відно клінічних проявів хронічних захворювань печінки (хронічний но-сітельство вірусу гепатиту, гострий гепатит в минулому, зловживання алкоголем).
Хроніческіе захворювання, які спричинили япечінки. Хворі з хронічним ураженням печінки не повинні в схемах лікування отримувати піразинамід. Для лікування таких пацієнтів протягом 8 місяців застосовують ізоніазид і рифампіцин і додають один або два препарати, що не володіють гепатотоксическим дією (стрептоміцин або Етам-бутол). 9REіліSHEв інтенсивній фазі і НЕ - в підтримуючій фазі. Загальна тривалість курсу лікування 12 місяців. Альтернативні схеми: 2SHRE / 9RE, 2SHRE / 10IE.
гострий гепатит ит. При розвитку гострого гепатиту лікування туберкульозу можна відкласти, поки не вирішаться гострі явища. При неможливості відкласти лікування хіміопрепаратами безпечно буде сочетаніеSEв протягом 3 місяців, поки не вирішиться гострий гепатит, потім у підтримуючій фазі протягом 6 місяців хворий може отримати ізоніазид (Н) і рифампіцин (R). Якщо гепатит, не буде усунений, загальний курс леченіяSEдолжен скласти 12 місяців.
Ниркова недостатність. При нирковій недостатності ізоніазид, рифампіцин і піразинамід можна призначати в стандартній дозі. При важкому ступені ниркової недостатності хворим разом з ізоніазидом слід призначати піридоксин для профілактики периферичної невропатії. Стрептоміцин і Етам-бутол слід призначати в знижених дозах. Найбезпечніша схема лікування таких хворих: 2HRZ / 4HR.
ВІЛ інфекція. В цілому, режими хіміотерапії для інфікованих і неінфіці-рова ВІЛ-хворих на туберкульоз однакові. При належної стерилізації голок і шприців, використання в схемах хіміотерапії стрептоміцину можливо. При лікуванні ВІЛ-інфікованих вагітних жінок, слід розглянути питання проведення противірусної терапії в комплексі з протитуберкульозним лікуванням.
7.6 Контроль (моніторинг) лікування
В процесі лікування необхідно здійснювати моніторинг ефективності лікування і моніторинг побічної дії лікарських препаратів.
моніторинг лікування хворих на ТБ з позитивним результатом мазка мокротиння заснований на проведенні досліджень мокротиння. Після призначення стандартного режиму хіміотерапії бактеріоскопії мокротиння проводиться повікончаніі інтенсивної фази, на 5-му місяці (на підтримуючої фазі) і в кінці лікування.
при це матеріал збирається без переривання лікування.
У хворих на ТБ з негативним результатом мазка мокротиння і хворих з внелегоч-ним туберкульозом ефективність лікування оцінюють по клініко-ренттенологі-ного даними.
Культуральні дослідження використовуються при невдачах лікування для визначення лікарської чутливості МБТ до ПТП.
7.6.1 Моніторинг побічних реакцій при лікуванні ПТП
Більшість хворих на ТБ проходять повний курс лікування без будь-яких серйозних
побічних реакцій на ПТП. Але у деяких вони можуть спостерігатися, тому за зсемі хворими необхідно клінічне спостереження для своєчасного виявлення і усунення побічних реакцій. Можна навчити хворого розпізнавати симптоми часто зустрічаються побічних реакцій, або опитувати хворих про на-ДАІІ цих симптомів.
".7 Когортний аналіз в протитуберкульозної програми
Когортний аналіз є частиною доказової медицини і дозволяє проводити об'єктивний аналіз даних для динамічної і остаточної оцінки виконанВМЯ туберкульозної програми. Когортний аналіз - це основний інструмент для оцінки результативності національної програми по боротьбі з ТБ. Він дозволяє зиявіть проблеми, за якими Національна протитуберкульозна програма могла б вжити заходів щодо їх подолання та підвищити ефективність роботи.
Когорта - це група хворих, об'єднана єдиною спільною ознакою, зареєстрована для проходження лікування протягом певного часу (як правило, протягом кварталу).
Для оцінки прогресу протитуберкульозної програми ВООЗ використовує три основні когорти хворих на туберкульоз легень: Когорта 1 - "нові" випадки БК +
Когорта 2 - випадки БК +, які раніше були вилікувані, але знову захворіли (рецидиви)
Когорта 3 - випадки БК +, які раніше лікувалися, але не були вилікувані (невдачі лікування)
Ці три когорти надають основну інформацію для менеджменту з метою оцінки прогресу кожної когорти пацієнтів, і також визначення та коригування проблем, які можуть виникнути, і, в свою чергу, призводять до поганих показників лікування.
Когорти випадків ніколи не повинні змішуватися, так як це знищить основну інформацію для менеджменту і не дасть об'єктивної оцінки про роботу ТБ програми. Нові випадки і раніше лікувалися хворі утворюють різні когорти, так як їх характеристики і очікувані результати лікування розрізняються.
Типова когорта включає нові випадки ТБ легенів з позитивним мазком мокротиння,зареєстровані протягом кварталу. Оцінка результатів лікування нових хворих на туберкульоз легень з позитивним результатом мазка мокротиння служить основним показником якості роботи ТБ програми. Аналіз результатів у інших хворих (повторне лікування, ТБ легенів з негативним мазком, позалегеневий ТБ) проводиться за окремими когортам.
Національна протитуберкульозна програма проводить оцінку лікування за наступними когортам хворих на ТБ:
Нові випадки з позитивним мазком
Лікування після перерви