Передбачається, що більшість хронічних (пізніх) ускладнень діабету - хвороби нирок, очей і нервової системи - обумовлені підвищеним протягом багатьох років рівнем глюкози в крові.
У разі серцевих захворювань велика концентрація глюкози в крові може погіршити або ускладнити хворобу, але не буває її безпосередньою причиною. Багато хронічні (пізні) ускладнення діабету розвиваються протягом п'яти-десяти років і більше з моменту встановлення основного діагнозу. Однак майте на увазі, що діабет 2 типу часто діагностується через кілька років після його фактичного початку.
У деяких випадках саме хронічне (пізніше) ускладнення діабету. а не підвищений рівень глюкози в крові, наводить лікаря на думку про наявність діабету 2 типу. Тому навіть тим хворим, яким діагноз був встановлений нещодавно, необхідно ретельне обстеження з огляду на те, що їх діабет може мати довгу історію.
Захворювання нирок при цукровому діабеті
Завдяки ниркам організм звільняється від шкідливих хімічних елементів і сполук, які виробляються під час нормального обміну речовин. Цей орган - свого роду фільтр, який очищає кров, а "відходи" виводить в сечу, і потім вони видаляються з організму. Нирки також регулюють водно-сольовий баланс людського організму. При захворюванні нирок (нефропатії) доводиться вдаватися до діалізу - процедурі, очищає кров і регулює водно-сольовий баланс. Інший вихід в такій ситуації - пересадка донорської нирки. це більш кращий варіант.
Сьогодні як мінімум половина пацієнтів, які потребують тривалого діалізі, - діабетики. На щастя, відсоток Акіхо хворих зменшується, оскільки все більше хворих на діабет прагнуть контролювати рівень глюкози в крові. У хворих на діабет 2 типу захворювання нирок виникають в 5% випадків, а у хворих на діабет 1 типу - в 30% випадків. Однак абсолютна кількість діабетиків, які страждають захворюваннями нирок, в цих двох групах майже однакова, оскільки діабет 2 типу поширений в десять разів ширше, ніж діабет 1 типу.
Вплив діабету на нирки
У кожній нирці є сотні тисяч так званих клубочків, відповідальних за процес очищення крові. Кров проходить через крихітні капіляри клубочків, що вступають в контакт з канальцями, по яких рухається очищена кров. У міру того, як очищена кров проходить через канальці, велика частина рідини і нормальних компонентів крові всмоктується назад і повертається назад в організм. А відходи разом з невеликою кількістю рідини потрапляють з нирок в сечовід, потім в сечовий міхур, звідти виходять назовні через сечівник.
На початку захворювання діабетом нирки функціонують не те що нормально, а навіть надмірно, бо через них проходить велика кількість глюкози, яка тягне за собою багато рідини і викликає підвищення тиску всередині кожного клубочка. Таке прискорене проходження крові через нирки називається підвищеною швидкістю клубочкової фільтрації.
На ранньому етапі розвитку діабету мембрана, що оточує клубочки, - клубочкова базальнамембрана - потовщується, як і інші прилеглі до неї тканини. Ці розширюються мембрани і тканини поступово витісняють капіляри всередині клубочків, ось чому останні більше не можуть очищати достатній обсяг крові. На щастя, в людському організмі є резерв клубочків, тому, навіть якщо одна нирка виходить з ладу, процес очищення крові триває.
Але якщо захворювання нирок не лікувати протягом 15 років і довше, в крові з'являються ознаки початку ниркової недостатності, яка загрожує виникненням уремії - хронічного самоотруєння організму, обумовленого нирковою недостатністю. Уремія характеризується накопиченням в крові токсичних продуктів азотистого обміну (азотемія) і порушенням кислотно-лужної рівноваги. Її прояви: млявість, головний біль, блювота, пронос, свербіж шкіри, судоми, кома та ін. В разі відсутності лікувальних заходів протягом 20 років нирки можуть зовсім відмовити.
Не всі хворі на діабет однаково схильні до розвитку хвороби нирок і ниркової недостатності. Групу високого ризику становлять хворі з підвищеним кров'яним тиском, проте нефропатія розвивається тільки у половини пацієнтів-гіпертоніків, які страждають до того ж на діабет.
Ранні симптоми захворювання нирок
самий рання ознака діабетичної нефропатії - це микроальбуминурия. Здорові нирки пропускають в сечу тільки незначна кількість альбуміну - білка, що міститься в крові. При нефропатії рівень альбуміну в сечі підвищується.
Однак на ранніх стадіях захворювання присутність альбуміну в сечі незначно, і його неможливо виявити за допомогою звичайного аналізу, необхідний більш складний. Ви збираєте всю виділену за добу сечу і відбираєте для аналізу зразок з цієї кількості або з сечі, зібраної за певний період часу, зазвичай за чотири години. Якщо рівень альбуміну занадто високий, аналіз для впевненості проводять ще раз, тому що деякі чинники (наприклад, фізичні навантаження) можуть викликати помилковий позитивний результат. Другий позитивний результат безумовно свідчить про захворювання нирок.
Якщо ви хворієте на діабет 1 типу довше п'яти років або якщо у вас недавно був діагностований діабет 2 типу, то вам показано обстеження на мікроальбумінурію. Якщо отримано негативний результат, аналіз слід повторювати щорічно.
- зниження рівня глюкози в крові при показнику гликированного гемоглобіну (HbA1c) нижче 8%,
- нормалізація кров'яного тиску,
- рівень холестерину знижувався в середньому до 198 мг / дл (5,12 ммоль / л),
- рівень тригліцеридів знижувався в середньому до 145 мг / дл (1,64 ммоль / л).
Прогресування захворювання нирок
Якщо контроль за перебігом діабету залишається незадовільним протягом п'яти років або довше, відзначається значне зростання мезангіальної тканини - клітин, розташованих між нирковими капілярами. Ступінь мікроальбумінурії збільшується прямо пропорційно ступеня зростання мезангия. Одночасно відбувається потовщення клубочкової базальної мембрани.
Розвиток ниркової недостатності
Загальна схема розвитку даного ускладнення така.
Крім підвищеного рівня глюкози в крові, руйнування нирок сприяють такі чинники:
- Підвищений кров'яний тиск (артеріальна гіпертонія). Цей фактор може бути майже таким же значущим, як і рівень глюкози. Контроль кров'яного тиску, в тому числі за допомогою лікарських препаратів, значно уповільнює пошкодження нирок.
- Спадкові фактори. Схильність до діабетичної нефропатії може передаватися у спадок. Це захворювання ширше поширене в деяких етнічних групах.
- Підвищений рівень жирів у крові. Дослідження показує, що надлишок деяких жирів, що містять холестерин, сприяє збільшенню мезангия.
Біда, як відомо, не ходить одна. А діабетична нефропатія викликає такі ускладнення:
Інгібітори АПФ приходять на допомогу
Такі лікарські препарати, як інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (інгібітори АПФ), сприяють зниженню кров'яного тиску. Ці препарати також знижують тиск всередині клубочків, що очищають вашу кров. Прийом даних препаратів дозволяє на 50% знизити смертність через діабетичної нефропатії. В інших випадках відпадає необхідність у проведенні діалізу або пересадки нирки.
Прийом цих ліків призначається при кров'яному тиску 140/90 мм рт. ст. або вище. Інгібітори АПФ призначаються також і для усунення мікроальбумінурії при відсутності гіпертонії, оскільки мікроальбумінурія свідчить про підвищення внутрішньониркового тиску. На тлі прийому інгібіторів АПФ виділення альбуміну починає знижуватися. За його рівню можна контролювати ефективність ліків.
Інгібітори АПФ не досконалі. У деяких пацієнтів вони викликають важкий кашель. Але цю проблему можна вирішити, підібравши альтернативний інгібітор АПФ. Крім того, інгібітори АПФ сприяють підвищенню рівня калію в крові. При нирковій недостатності це становить серйозну проблему, оскільки даний фактор може посилити захворювання. Значно підвищений рівень калію викликає відхилення в роботі серця. При необхідності інгібітори АПФ можуть бути замінені на блокатори рецепторів ангіотезіна-II.
Лікування діабетичної нефропатії
Якщо, прочитавши попередній розділ, ви відчули, що у вас підвищився кров'яний тиск, зробіть кілька глибоких вдихів і видихів. Діабетичну нефропатію реально запобігти. Нижче наведено кілька основних способів профілактики цього захворювання. Дані рекомендації стануть в нагоді і при складанні плану лікування.
Якщо у вас діагностовано захворювання сечовивідних шляхів, лікар може порадити зробити внутрішньовенну пієлограма - дослідження нирок і сечового тракту в цілому. Однак необхідно враховувати, що хворі на діабет, у яких в якійсь мірі присутній ниркова недостатність, під час даної процедури піддаються ризику розвитку у них повної ниркової недостатності. Тому бажано вдатися до іншого типу досліджень, яке виключає найменший ризик для нирок пацієнта.
Якщо профілактичне лікування не призводить до бажаного результату, пацієнта доводиться піддавати діалізу або пересаджувати йому донорську нирку. Коли нирки не справляються зі своїми функціями, головне джерело розщеплення інсуліну відсутня. Отже, пацієнту потрібно набагато менше інсуліну (або він йому зовсім не потрібен), що може полегшити контроль за рівнем глюкози в крові.
В даний час використовуються дві техніки проведення діалізу:
- гемодіаліз. В артерію пацієнта вводиться катетер, який, в свою чергу, пов'язаний з фільтруючим пристроєм, де очищається кров. Очищену кров прилад надсилає назад в кров'яне русло хворого. Гемодіаліз завжди проводиться в умовах стаціонару. Дана процедура пов'язана з ризиком виникнення ускладнень (інфікування, зниження кров'яного тиску).
- перитонеальний діаліз. Трубка вводиться в черевну порожнину, куди крапельним методом подається велика кількість рідини, витягується відходи. Їх зливають у міру того, як рідина стікає з порожнини. Перитонеальний діаліз здійснюється щодня і також пов'язаний з високим ступенем ризику зараження в місці входу трубки в черевну порожнину.
Немає великої різниці в довгострокові наслідки для пацієнтів, яких лікують за допомогою різних технік діалізу, тому вибір методу залежить від уподобань лікаря. Хворі на діабет погано переносять ниркову недостатність, з огляду на це їм слід піддаватися діалізу раніше, ніж людям, які не страждають таким захворюванням.
штучна нирка
Пацієнти з пересадженою ниркою мають більше шансів, ніж пацієнти, які піддаються діалізу, але через нестачу донорських нирок 80% хворих лікуються саме за допомогою діалізу і лише 20% роблять операції з пересадки нирки. Безумовно, пересаджена нирка є чужорідною для організму реципієнта, і тому виникає ризик її відторгнення. Щоб уникнути цього, перед операцією хворому призначають ліки, що пригнічують імунітет. Прийом деяких із зазначених препаратів ускладнює контроль за перебігом діабету. Найменш схильна до відторгнення нирка донора, який є близьким родичем пацієнта.
Коли хворому на діабет пересідає здорова нирка, вона схильна до ураження через підвищеного вмісту глюкози в крові. Після пересадки нирок контроль рівня глюкози в крові залишається вирішальним фактором реабілітації.