Макаров І.О.
Доктор медичних наук, професор.
Медичний центр "Арт-Мед".
післяродовий ендометрит являє собою запалення слизової оболонки матки, що виникає після пологів.
У ряді випадків можливе поширення запального процесу і на м'язовий шар матки, що визначається вже як ендоміометрит.
Частота післяпологового ендометриту серед всіх породіль становить від 2,6% до 7%. Це післяпологове запальне захворювання найчастіше протікає в легкій формі і закінчується одужанням. Однак, приблизно в 1/4 спостережень відзначається важкий перебіг даного ускладнення, що супроводжується гнійно-резорбтивна лихоманкою і можливістю генералізації інфекції. Післяродовий ендометрит є різновидом ранової інфекції, так як внутрішня поверхня матки після відділення посліду являє собою велику ранову поверхню. Епітелізація і регенерація ендометрію закінчується тільки через 5-6 тижнів після пологів. Процес відновлення ендометрія в післяпологовому періоді є загоєння рани, що характеризується цілою низкою гістологічних особливостей. У розвитку післяпологових запальних ускладнень, в тому числі і ендометриту важливе значення мають активність збудника інфекції, масивність зараження, стан вхідних воріт інфекції та стан самого організму пацієнтки.
збудники ендометриту
Провідна роль у розвитку післяпологового ендометриту належить асоціаціям умовно-патогенних мікроорганізмів. Серед факультативних анаеробів найчастіше збудниками є грамнегативні бактерії сімейства Enterobacteriaceae (кишкова паличка, клебсієли, протей). У 25-60% випадків бактеріальні посіви породіль з ендометритом містять Gardnerella vaginalis. Збільшилася частка грампозитивнихкоків, таких як стафілокок групи D (37-52%). Нерідко причиною даного ускладнення є асоціації мікроорганізмів з мікоплазмою, уреаплазмою, хламідіями. Важливим є та обставина, що всі мікроби, що живуть в організмі людини в нормі, в тій чи іншій мірі є умовно-патогенних і в певній ситуації можуть бути причиною різних запальних захворювань. Після пологів в мікрофлорі піхви відбуваються суттєві зміни, які створюють передумови для розвитку інфекційного процесу. Однак до 6-му тижні післяпологового періоду вагінальна мікрофлора, як правило, відновлюється до норми.
хронічний ендометрит
В останні роки у жінок має місце висока частота хронічного ендометриту. При цьому в клітинах ендометрія виявляються мікроорганізми, які можуть бути потенційними збудниками післяпологової інфекції. При ретельному мікробіологічному обстеженні вагітних і породіль нерідко виявляється носійство вирулентного стрептокока групи В, мікоплазми, хламідій, вірусної інфекції. В результаті широкого і в ряді випадків необгрунтованого застосування антибіотиків придушується чутлива до цих препаратів мікрофлора, яка витісняється антибіотикостійкими штамами мікроорганізмів. При цьому порушуються природні антагоністичні взаємини всередині мікробних асоціацій людського організму.
Фактори, що сприяють виникненню ендометриту
Особливості перебігу цієї вагітності також можуть справити негативний вплив на можливість виникнення післяпологового ендометриту. До цих особливостей відносяться: анемія, гестоз, загострення хронічних інфекційних захворювань під час вагітності, гострі інфекційні захворювання, перенесені під час вагітності, рецидивуючі кольпіти і цервіцити, багатоводдя, загроза переривання вагітності, хірургічна корекція ІЦН (шви на шийці матки), низьке розташування або передлежання плаценти. фетоплацентарна недостатність, стероїдна терапія (дексаметазон, метипред) протягом цієї вагітності, інвазивні методи діагностики під час вагітності (амніоцентез. біопсія хоріона. кордоцентез. внутрішньоматковий моніторинг під час пологів).
Особливості перебігу пологів також можуть вплинути на можливість виникнення післяпологового ендометриту. Ризик розвитку ускладнення підвищується в 3 рази при тривалості родового процесу і безводного проміжку більше 12 годин. До інших чинників ризику під час пологів відносять: патологічну крововтрату, хориоамнионит під час пологів, контрольне обстеження післяпологової матки, ручне відділення плаценти і виділення посліду. Кесарів розтин, саме по собі, є серйозним фактором ризику розвитку післяпологового ендометриту. Важливе значення з точки зору можливості виникнення ендометриту надається особливостям перебігу післяпологового періоду. В цьому випадку факторами підвищеного ризику є: недотримання правил особистої гігієни, неадекватне ведення післяпологового періоду, неадекватне заповнення крововтрати, тривалий постільний режим, анемія, загострення вогнищ хронічної інфекції в організмі породіллі, уповільнена інволюція матки, лохиометра, народження дитини з клінічними проявами внутрішньоутробної інфекції ( везікулез, пневмонія, сепсис), ранова інфекція (наявність інфільтратів, гематом, нагноєнь ран на промежини і передньої черевної стінки), тимчасовий парез кишечника після операції кесаревого розтину.
Всі перераховані фактори в тій чи іншій мірі можуть сприяти розвитку ускладнень, але кожен з них окремо не робить вирішального впливу на їх виникнення. При поєднанні декількох чинників ризик розвитку післяпологового ендометриту, відповідно, збільшується.
Сіптоми післяпологового ендометриту
Класична легка форма післяпологового ендометриту починається відносно пізно, на 5-12 добу післяпологового періоду. Температура тіла підвищується до 38- - 39- С. Іноді має місце озноб при першому підвищенні температури. Пульс частішає до 80-100 уд / хв. У крові збільшується кількість лейкоцитів і збільшення ШОЕ. Загальне самопочуття у породіль істотно не страждає. У пацієнток відзначається хворобливість матки, яка зберігається протягом 3-7 діб. Розміри матки дещо збільшені, а виділення з матки тривалий час залишаються кров'яними. Важкий післяродовий ендометрит починається, як правило, більш рано, на 2-4 добу після пологів. При цьому майже в 1/4 спостережень це ускладнення розвивається на тлі хоріоамніоніта, після ускладнених пологів або оперативного втручання. При динамічному спостереженні у пацієнток з тяжкою формою поліпшення за добу не відбувається, і в ряді спостережень навіть має місце погіршення перебігу ускладнення. Пацієнтку турбують головні болі. слабкість, болі внизу живота. Відзначається порушення сну, апетиту, частота серцебиття збільшується до тахікардія до 90-120 уд / хв. Температура тіла нерідко підвищується до 39- С і вище, супроводжується ознобами. Відбувається збільшення кількості лейкоцитів і ШОЕ в крові. При огляді виявляється болючість і збільшені розміри матки. Виділення з матки з 3-4 доби стають бурими і надалі набувають гнійний характер.
Після початку лікування температура тіла, як правило, нормалізується протягом 2-4 діб. Зникнення хворобливості і нормалізація характеру виділень з матки відбувається до 5-7 діб лікування. Картина крові поліпшується до 6-9 діб. Однак найчастіше на практиці клінічна картина захворювання не відображає ступеня тяжкості стану хворої. Післяродовий ендометрит при цьому має стертий характер, і його виявлення представляє певні труднощі. Стерта форма післяпологового ендометриту може мати місце як після мимовільних, так і після оперативних пологів. Захворювання часто починається на 3-4 добу. У окремих хворих воно може почати проявлятися як на 1-у добу, так і на 5-7 добу після пологів. У більшості хворих температура тіла спочатку не перевищує 38- С, а озноб спостерігається рідко. У більшості хворих виділення з матки на початку бурі, переходять в сукровичні і в ряді спостережень в гнійні зі специфічним іхорозним запахом. Хворобливість матки зберігається протягом 3-8 діб, а іноді триває до 14-16 дня захворювання. На тлі проведеного лікування температура нормалізується протягом 5-10 діб. Однак у деяких хворих субфебрильна температура може зберігатися до 12-16 діб. Інволюція матки сповільнена. Нормалізація картини крові частіше за все настає на 6-15 добу хвороби. Нерідко після нормалізації температури і поліпшення картини крові захворювання рецидивує з тими ж клінічними проявами, що і на початку, і триває від 2 до 8 днів. Стерта форма післяпологового ендометриту може також призводити і до генералізації інфекції на тлі недооцінки тяжкості хворий і неадекватного лікування.
Ендометрит після кесарева розтину
Певної уваги заслуговує ендометрит після кесарева розтину, виникнення якого багато в чому залежить від екстреності виконання операції. Після планового кесаревого розтину частка ендоміометріта становить 5-6%. а після екстреного абдомінальногорозродження від 22 до 85%. Ендометрит після кесарева розтину найчастіше протікає у важкій формі в зв'язку з тим, що відбувається первинне інфікування області відновленого розрізу на матці і швидке поширення запального процесу за межі слизової оболонки з подальшим розвитком міометріта, лімфаденіту і метротромбофлебітом. В умовах запалення порушуються процеси загоєння в розсіченою стінки матки. Крім того, знижена і скорочувальна активність матки, що ускладнює відтік виділень з матки. Захворювання нерідко починається на 1-2 добу після операції, а в ряді випадків на 4-5 добу. Температура тіла підвищується до 38--39- С і більше, супроводжується ознобом і прискореним серцебиттям. Почастішання пульсу, як правило, відповідає підйому температури. Відзначаються зміни з боку крові, які вказують на наявність вираженого інфекційного процесу. Підвищення температури тіла у більшості хворих супроводжується головними болями, слабкістю, порушенням сну, апетиту, болями внизу живота. Виділення з матки до 4-6 діб стають каламутними, рясними, водянистими, іноді мають колір м'ясних помиїв або приймають гноєподібного характер. Виділення з матки набувають нормальний характер до 9-11 діб. Картина крові нормалізується тільки до 10-24 діб після операції.
Післяопераційний ендометрит може ускладнюватися парезом кишечника, особливо у хворих, що перенесли під час операції велику крововтрату, яка не була адекватно заповнена. При вираженому парезі кишечника порушується його бар'єрна функція, що призводить до проникнення мікробної флори в черевну порожнину і сприяє розвитку такого важкого і небезпечного ускладнення як перитоніт. У ряді спостережень відзначається набряк послеоопераціонного шва на матці, що сприяє затримці кров'яних згустків, залишків оболонок і плацентарної тканини в порожнині і створює умови для розвитку інфекції. З огляду на можливість розвитку стертих форм післяпологового ендометриту слід проводити комплексну діагностику цього захворювання на підставі оцінки клінічних даних, а також результатів лабораторних та інструментальних досліджень, включаючи ультразвукове дослідження і гістероскопію.
Лікування післяпологового ендометриту
У ряді випадків в рамках лікування післяпологового ендометриту потрібна хірургічна обробка порожнини матки, яка включає в себе проведення гістероскопії, вакуум-аспірації вмісту матки, промивання її порожнини охолодженими розчинами антисептиків. При затримці в матці частин плодового яйця і їх подальшому інфікуванні виникає небезпека надходження в організм хворий з вогнища інфекції токсинів і біологічно активних речовин, що сприяють наростання інтоксикації і обваження перебігу захворювання. В цьому випадку слід вжити заходів для їх видалення шляхом вискоблювання або вакуум-аспірації. Видалення частин посліду доцільно проводити у хворих з обмеженим запальним процесом, поки інфекція знаходиться в межах матки. При більш широку поширеність процесу і генералізації інфекції інструментальне вплив протипоказано. Видалення частин посліду проводять під загальним знеболенням, під контролем гістероскопії, на тлі комплексного застосування антибіотиків, інфузійної, дезінтоксикаційної і десенсибілізуючої терапії. При відсутності значної кількості вмісту в порожнині матки можна обмежитися тільки розширенням під наркозом цервикальгии каналу для створення надійного відтоку.
При важких формах післяпологового ендометриту можливе застосування плазмаферезу. Основним механізмом його лікувальної дії вважається видалення патологічних інгредієнтів плазми, криоглобулинов, мікробів і їх токсинів. Крім того, відзначається виражений позитивний вплив на систему гемостазу, реологічні властивості крові, стан імунної системи, що в значній мірі покращує перебіг післяпологового періоду у жінок з ПЕМ і прискорює репаративні процеси в матці. Поряд із застосуванням лікарських препаратів в рамках лікування післяпологового ендометриту можуть бути використані і фізіотерапевтичні методи лікування: терапія інтерференційними струмами по Немек, імпульсні струми низької частоти, постійне магнітне поле низької. Можливо також застосування і голкорефлексотерапії. Застосовують також зовнішнє і внутрішньопорожнинне опромінення за допомогою низькоінтенсивного лазера. Ефективність комплексного інтенсивного лікування післяпологового ендометриту слід оцінювати не раніше ніж через 7 діб після початку лікування. При відсутності ефективності проведеної терапії навіть на тлі задовільного самопочуття пацієнтки, але зберігаються клініко-лабораторних ознаках запалення, необхідно вирішувати питання про видалення матки.
Комп'ютерна томографія органів середостіння.