Про вплив йододефіциту на репродуктивну функцію розповіла доктор медичних наук, професор кафедри акушерства і гінекології № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім.
П.Л. Шупика Тамара Григорівна Романенко.
недостатнього надходження йоду в організм, сьогодні не викликає сумніву, в зв'язку з чим в останні десятиліття стало активно розвиватися новий напрямок ендокринології, що вивчає вплив функції ЩЗ на репродуктивне здоров'я в цілому і вагітність зокрема.
Порушення функції щитовидної залози при вагітності призводить до серйозних ускладнень: мимовільного переривання, звичного невиношування, аномалій розвитку плода, гіпотрофії і затримки росту плода, нестримної блювоти, гестаційної гіпертензії, преек-лампсіі, антенатальної загибелі, мертвонародження, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Так, за даними літератури, нестача йоду асоціюється з розвитком пізнього гестозу в 54,5% випадків, хронічного дистресу плода - в 22,7%, загрозою переривання вагітності - в 18,2% випадків, перинатальної енцефалопатії - у 68,2% новонароджених , а також інших тяжких аномалій розвитку плода (гідроцефалії, мікроцефалії, вродженого гіпотиреозу).
Необхідно відзначити, що вагітність, яка може розвиватися на тлі гіпотиреозу або тиреотоксикозу, сама по собі є чинником ризику порушення функції ЩЗ внаслідок фізіологічних змін в залозі. Фізіологічна адаптація ЩЗ при вагітності обумовлена трьома незалежними факторами: в I триместрі під впливом естрогенів відзначається підвищення рівня ТЗГ (ТСГ), за механізмом
зворотного зв'язку збільшується вироблення тиреотропного гормону (ТТГ) і відбувається транзиторне зниження fT4 з подальшим відновленням його концентрації. Крім того, в I триместрі внаслідок вироблення специфічного гормону вагітності - хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) - відбувається стимуляція ЩЗ, при цьому ХГЧ надає свою дію як слабкий аналог ТТГ, викликаючи незначне підвищення 1Т4 і зниження нативного ТТГ. У більшості здорових жінок стимулюючу дію ХГЧ на щитовидну залозу є мінімальним і протікає без клінічних наслідків. Однак практика показує, що у 20% вагітних рівень ТТГ знижується до нижньої межі норми при одночасному підвищенні рівня 1Т4. Таким чином, у 1-2% здорових жінок в I триместрі може відзначатися явище транзиторного тиреотоксикозу, який часто асоціюється з нестримним блюванням вагітних. Третім фактором, який призводить до функціональних змін в ЩЗ під час вагітності, є дейодіруется активність плаценти (підвищення плацентарного дейодування 1Т4), внаслідок чого відзначається прискорення періфіріческой метаболізму Т4. При цьому йодиди надходять до плоду за рахунок трансплацентарного перенесення материнських тиреоїдних гормонів (ТГ), а рівень 1Т4 в крові вагітної знижується. Самостійний синтез ТГ плода також сприяє зниженню вмісту йоду в ЩЗ матері, а збільшення ниркового кровотоку вагітної ще більше збільшує дефіцит йоду внаслідок наростання його екскреції з сечею. Незважаючи на те що зменшення вмісту йоду в організмі вагітної частково компенсується підвищенням його ентеральної розробці, в умовах зниженого споживання цього мікроелемента своєчасна компенсація дефіциту йоду є важливим заходом у запобіганні патології протікання вагітності і розвитку патології плода, в той час як відсутність профілактичних заходів при нестачі йоду призводить до захворювань ЩЗ у вагітної і порушення формування плоду, зокрема до незворотних уражень головного мозку плода.
Одним з найбільш ефективних заходів попередження йододефіциту є йодна профілактика. В Україні, як і в більшості країн світу, згідно з рекомендаціями ВООЗ проводиться масова профілактика за допомогою йодування солі. Однак такий підхід має ряд обмежень, зокрема недостатній рівень споживання йодованої солі населенням (не більше 20%), що пов'язують з низькою поінформованістю, а також порушення умов зберігання йодованої солі. Другим важливим елементом боротьби з йододефіцитом є організація йодної профілактики серед осіб, які становлять групу ризику: населення, яке зазнало дії радіоактивного йоду, вагітні і годують грудьми жінки, діти, що знаходяться на штучному вигодовуванні, діти раннього, а також дошкільного та шкільного віку (особливо часто хворіють діти, з наявністю будь-яких форм затримки розвитку, з наявністю неблагополучної спадковості), підлітки в період статевого дозрівання (з 10 до 18 років включно), особливо дівчата. Третім необхідним елементом боротьби з йододефіцитом є індивідуальна профілактика, яка здійснюється за показаннями у кожного конкретного пацієнта. У нашій країні групова та індивідуальна профілактика може здійснюватися із застосуванням препарату Йодомарин 200, який містить 262 мкг калію йодиду, що еквівалентно 200 мкг йоду.
діагностика та лікування захворювань щитовидної залози у вагітних істотно відрізняються від стандартних лікувально-діагностичних підходів, зокрема визначено показання для переривання вагітності і оперативного лікування ЩЗ. Протоколами ведення вагітності передбачена пренатальна діагностика (проведення пренатального ДОППЛЄРОГРАФІЧНІ УЗД комірцевої зони плода), метою якої є раннє виявлення вродженого гіпотиреозу. У постнатальному періоді у всіх пологових будинках України проводиться масовий скринінг новонароджених на неонатальний гіпотиреоз. Вагітність на тлі порушеної функції щитовидної залози вимагає ретельного спостереження як акушера-гінеколога, так і ендокринолога, а також своєчасної компенсації стану. Зокрема, вагітним з еутиреоїдним зобом показано проведення монотерапії препаратами йоду або левотироксину або комбінованої терапії препаратами йоду і левотироксину. Багатовузловий еутиреоїдний зоб не є протипоказанням до вагітності, однак пацієнткам репродуктивного віку з вузлами більше 4 см рекомендується планувати вагітність після оперативного лікування та компенсації гіпотиреозу, вузловий зоб великих розмірів вимагає оперативного лікування в післяпологовому періоді. При вузловому зобі показана симптоматична терапія супутньої патології, ускладнень вагітності, а також контроль ТТГ і 1Т4 в кожному триместрі з інтервалом 8-10 тижнів. Рак щитовидної залози при вагітності є показанням до переривання вагітності або оперативного лікування в II триместрі з призначенням замісної терапії. Тиреотоксикоз зустрічається з частотою 1 випадок на 500-1500 вагітностей, при цьому пацієнткам рекомендується відвідування ендокринолога 1 раз на місяць, контроль ТТГ, 1Т4 - 1 раз на 4 тижні, а також прийом тиреостатиков, лактація при тиреотоксикозі протипоказана. Гіпотиреоз відзначається у 10-15% вагітних, при цьому виділяють субклиническую форму (ізольоване підвищення рівня ТТГ при нормальному 1Т4), маніфестний гіпотиреоз (поєднання підвищення рівня ТТГ і зниження 1Т4), а також декомпенсіро-ванну форму. Компенсований гіпотиреоз не є протипоказанням до вагітності, однак пацієнткам потрібне призначення більш високих доз Левот Роксин на час вагітності.
З метою зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень, а також дисфункціональних станів ЩЗ у вагітних на базі нашої кафедри проводилося комплексне вивчення функціонування тиреоїдної та фетоплацентарної системи в залежності від прийому йод-містять добавок. Спостереження здійснювалося за вагітними, яких розділили на дві групи: пацієнтки першої групи (n = 50) профілактично отримували препарат Йодомарин в добовій дозі 200 мкг (відповідно до рекомендацій ВООЗ), пацієнтки другої групи (n = 50) отримували плацебо. Всім вагітним проводили контроль функції ЩЗ (1Т4, 1Т3, ТТГ, ТСГ), а також репродуктивних гормонів, морфологічне дослідження плаценти, ультразвукову тіреоскопію, плацентографія, фетометрію, допплерометрию. Контроль стану плода здійснювали за допомогою кардіотокографії та біофізичного профілю плода. Серед пацієнток першої групи відзначалося значне зниження частоти важкої і среднетяжелой прееклампсії, анемії, загрози переривання, передчасних пологів, гипогалактии, гіпотрофії плода, а також дистрес-синдрому плода в порівнянні з пацієнтками II групи. Таким чином, профілактичне застосування Йодомарин у вагітних значно знижувало ризик патологічного перебігу вагітності та розвитку патологій плоду.
На підставі вищевикладеного можна зробити наступні висновки.
- Регуляція метаболізму ТГ у вагітних залежить від функціонального стану фетоплацентарного комплексу і навпаки.
- З метою зниження акушерських і перинатальних ускладнень доцільно проводити йодну профілактику Йодомарин 200 протягом усіх триместрів гестації і періоду лактації, особливо у жінок, які проживають в регіоні природного йодного дефіциту.
- Йодопрофилактики протипоказана при носійстві антитіл до тиреоїдної пероксидази за умови динамічного контролю функції щитовидної залози протягом вагітності, проте таку профілактику не слід проводити пацієнткам з патологічним тиреотоксикозом (хворобою Грейвса, тиреотоксической аденомою).