Позалікарняна пневмонія (один з видів пневмоній) розвивається до госпіталізації в лікувально-профілактичний заклад, або в перші 48 годин від години госпіталізації.
Рівень смертності у людей молодого віку коливається від 1 до 3%, при важких позалікарняних пневмоніях він піднімається до 15-30% серед осіб похилого та старечого віку.
Симптоми пневмонії
У типових випадках пневмонія починається гостро, у людини з'являється сухий малопродуктивний кашель, температура тіла підвищується, хворий зауважує відчуваєте задишку, біль при диханні (плевральна біль), лікарі відзначають крепитирующие, хрипи.
обстеження
Проводяться такі заходи:
- Загальний аналіз крові,
- Рентгенографія грудної клітини в двох проекціях,
- Біохімічний аналіз крові - креатинін, сечовина, електроліти, печінкові ферменти,
- Дослідження газів артеріальної крові (при тяжкому перебігу хвороби): щодоби до нормалізації показників,
- Культуральне дослідження мокротиння для виділення збудника та оцінки його чутливості до антибіотиків,
- Лабораторна діагностика: мікроскопія мазка, пофарбованого за Грамом,
- ПЛР - для респіраторних вірусів і атипових збудників,
- При тяжкому перебігу пневмонії у людини: дослідження гемокультури, переважно до початку антибактеріальної терапії,
- Діагностика туберкульозу.
Критерії тяжкості і прогноз пневмонії
Щоб перевести хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії, або обґрунтовано відмовити в перекладі, медики застосовують модифіковану шкалу Британського торакального суспільства CURB-65:
Лікування важкої пневмонії
Починати лікування потрібно, як при септичному шоці. Піднесений положення головного кінця ліжка на 35-45 градусів організовують після стабілізації гемодинаміки. Якщо кисень не приводить до прийнятних параметрах оксигенації (РаO2 більше 70 мм рт. Ст. SрO2 - 92%), потрібно застосувати будь-який варіант респіраторної підтримки. Призначається далі найбільш ефективна антибактеріальна терапія.
В якості стартової терапії часто призначають хворому внутрішньовенно ванкоміцин + меропенем + макролід. Інший варіант: в / в цефтаролін фосаміл + макролід. Цефтаролін (Зінфоро) зараховують до предствітелем 5-го покоління цефалоспоринів, він впливає на метицилін-резистентний золотістоий стафілокок (MRSA).
Деякі фахівці пропонують використовувати останні дві вище зазначені комбінації з причини, що немає ніякої задоволеності результатами лікування важкої пневмонії з використанням традиційних стартових схем антибактеріальної терапії - рівень смертності дуже високий. Медики припускають, що запропоновані комбінації повинні забезпечити максимальну ефективність антибактеріального лікування.
Варто відзначити, що в основному часу для зміни антибіотика в разі неефективності стартової антибактеріальної терапії при цій формі пневмонії все одно у лікарів немає. У менш важких випадках діють відповідно до таких правил:
- При важкої пневмонії призначення антибіотиків потрібно робити терміново, відстрочка в їх призначенні на 4 години і більше суттєво зменшує шанси людини на успішне одужання і погіршує наслідки,
- Для стартової терапії в основному вибирають внутрішньовенні цефалоспорини 3-го покоління (цефотаксим, цефтриаксон) або інгібіторозащіщенние пеніциліни (клавуланат / амоксицилін), комбінуючи їх з макролідами для внутрішньовенного введення (спіраміцин, кларитроміцин, азитроміцин). Еритроміцин на сьогодні фахівцями не рекомендується використовувати в лікуванні ВП,
- Настійно не рекомендується застосовувати монотерапію (лікування одним ліками) фторхинолонами, в тому числі і респіраторними, в лікуванні ВП незалежно від тяжкості.
Причину низької ефективності левофлоксацину (Таваніка) медики назвати на сьогодні не можуть. Не так давно це спостереження подтверділосьісследованіем, де оцінювалася ефектівность респіраторних фторхінолонів і комбінації беталактамов і макролідів в лікуванні важкої ВП з септичним шоком. Комбінована терапія дала в рази більший потрібний ефект.
Також медикам варто враховувати погана якість і фальсифікацію антибактеріальних засобів. Так що і з цих причин оптимально віддавати перевагу комбінованого антибактеріального лікування.
Вибір антибіотика для стартової терапії при позалікарняних пневмоніях
На сьогоднішній день немає доказів доцільності призначення антигістамінних препаратів, біогенних стимуляторів, імуномодуляторів (включаючи гранулоцитарнийколонієстимулюючий фактор), вітамінів, а також тривалого застосування нестероїдних протизапальних препаратів і ненаркотичних анальгетиків при ВП.
Не рекомендується призначати свіжозамороженої плазми, якщо немає клінічно значущої коагулопатии, а також кортикостероїди (якщо у людини немає септичного шоку). Потрібно віддавати перевагу макролідних антибіотиків з поліпшеними фармакокінетичними властивостями - азитромицину, кларитромицину, спіраміцину, моксифлоксацину.
Дуже часто в Укаїни і Україні до складу стартової антибактеріальної терапії лікарі включають метронідазол. Насправді його призначення має якийсь сенс тільки при аспіраційної пневмонії або абсцес легені. Не рекомендується призначати для стартового антибактеріального лікування цефазолін, ліки з групи тетрацикліну (в тому числі тігеціклін), кліндаміцин. цефтазидим, лінкоміцин - ефективність цієї групи препаратів при ВП занадто низька.
Внутрішньолікарняна (нозокоміальна) пневмонія
Критерій діагностики внутрішньолікарняної (нозокомиальной) пневмонії (НП): розвивається після 48 годин (2 доби) з моменту госпіталізації в ЛПУ. Рівень смертей при цьому стані складає 20-50%.
Для успішного лікування лікаря дуже важливо якомога швидше встановити етіологічний діагноз. Багато з цих хворих перебувають на керованому диханні, що полегшує отримання матеріалу для мікробіологічних досліджень шляхом ендотрахельной аспірації. Найбільш часто збудниками НП є аеробні грам (-) мікроорганізми - Escherichia coli, Pseudomonas. aeruginosa, Enterobacteriacae, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp. Досить часто виділяють грам (+) метіціллінорезістентние штами Staphylococcus aureus (MRSA), що відноситься до грам (+) бактерій.
Останнім часом стали частіше зустрічатися полірезистентні мікроорганізми: Burkholderia cepacia і Stenotrophomonas maltophilia. В частих випадках захворювання викликається відразу декількома з перерахованих збудників. До мікроорганізмів, які не мають етіологічної значущості при НП у пацієнтів без імунодефіцитних станів, відносяться Enterococcus spp. Streptococcus viridans, Neisseria spp. коагулазонегативних стафілококи, гриби.
Лікування внутрішньолікарняних (нозокоміальних) пневмоній
Вибір стартової антибактеріальної терапії спеціальна таблиця, яка використовується лікарями.
Вони проводяться до виходу хворого з важкого стану. Лікування повинне бути спрямоване на досягнення наступних параметрів гомеостазу:
- PetСO2 36-45 мм рт. ст,
- РаO2 - 70 мм рт. ст. а РаСO2 в межах 35-40 мм рт. ст,
- Рівень глюкози в крові 3,4-10 ммоль / л,
- Насичення гемоглобіну змішаної венозної крові киснем (ScvO2) - 70%,
- Осмолярность 285-295 мосм / л,
- Натрій крові 137-145 ммоль / л,
- Лактат менше 2 ммоль / л,
- Гематокрит - 30%, Нb - 80 г на літр,
- Діурез більше 0,5 мл / кг / год.
Для економії антибіотиків, при середньотяжкому або тяжкому перебігу пневмонії, їх можна вводити методом безперервної інфузії. Також цей метод в ряді випадків зменшує ймовірність появи резистентних до антибактеріальної терапії форм збудника (наприклад, до меропенему).
Спочатку в / в за 15-30 хвилин вводять -нагрузочную дозу-. Вона дорівнює разовій дозі. Після цього решта добової дози антибіотика рівномірно вводиться протягом доби у вигляді безперервної інфузії. У наступні дні -нагрузочние дози- в більшості випадків не застосовують.
При такому режимі введення розрахункову добову дозу антибіотика лікарі зменшують приблизно на 30%. Цей режим введення антибіотиків не впливає на результати (в порівнянні з традиційним способом введення). Фторхінолони, котримоксазол, аміноглікозиди, метронідазол для безперервного введення не рекомендується використовувати, тому що їх ефективність безпосередньо залежить від концентрації препарату в крові, а вона при безперервному введенні відносно невисока.
Якщо стартова антибактеріальна терапія неефективна
При неефективності стартової антибактеріальної терапії (за клінічними показниками і даними об'єктивного контролю), проводиться її корекція. Як правило, призначаються антибіотики широкого спектру (або їх комбінація), з бактерицидним типом дії.
При пневмонії легкої та середньої тяжкості, якщо препарати виявилися неефективними, їх змінюють через 2-3 доби, при важкої пневмонії - через 36-48 годин. Критеріями припинення антибактеріального лікування служать: нормалізація температури протягом 3-х діб, зникнення клінічної і регресія рентгенологічної симптоматики.
При тяжкому перебігу позалікарняних пневмоній і при будь-якого ступеня тяжкості нозокоміальних пневмоній антибіотики вводять в / в. При вкрай тяжкому перебігу пневмонії антибіотики використовують у максимальних дозах. Якщо тяжкість стану пацієнта відповідає критеріям сепсису, то і лікувати його потрібно як хворого з сепсисом. Оксигенотерапію призначають більшості людей з діагнозом -важка пневмонія-. Потрібно проводити її до стабілізації стану, поки сатурація крові при диханні повітрям підніметься - 90-92%.
інфузійна терапія
Хворі з пневмонією вимагають додаткового прийому рідини (температура тіла вище нормальних значень, тахіпное - втрата приблизно 500-800 мл на добу), в той же час надлишкове введення рідини призводить до того, що більше рідини накопичується в пошкодженому легкому, погіршується оксигенація. Не рекомендується всім хворим з пневмонією призначати внутрішньовенно інфузійну терапію, якщо у нього зберігається прийнятний рівень артеріального тиску, можливість самостійно приймати рідини і їжу, немає олигурии. Варто врахувати: не потрібно застосовувати розчини глюкози (якщо немає гіпоглікемії) і свіжозамороженої плазми (якщо у людини немає клінічно значущої коагулопатии).
У хворих з важкою пневмонією потрібно використовувати 2-ступінчастий підхід:
1. Спочатку проводять енергійну інфузійну терапію, спрямовану на регідратацію і стабілізацію гемодинамічних показників, відновлення діурезу. Потрібно вводити хворому сольовий розчин, і, при необхідності, розчин альбуміну.
2. Якщо гемодинаміка нормалізувалася - проводитьсяконсервативне инфузионное лікування з орієнтацією на підтримку нульового добового балансу.
респіраторна підтримка
Важливо застосовувати мінімально інвазивний вид респіраторної підтримки, який забезпечує прийнятну ступінь оксигенації. Краще, щоб зберігалася дихальна активність людини. Досить успішно лікарями застосовуються інвазивні або неінвазивні режими зі збереженням спонтанної вентиляції: Pressure support (PS) або Constant Positive Airway Pressure (CPAP).
У більш важких випадках рекомендуються режими, при яких зберігається спонтанна дихальна активність, наприклад, Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) або Synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV). У вкрай важких випадках краще проводити механічну вентиляцію легенів.
Для седації використовують: пропофол. наркотичні анальгетики (фентаніл. рідше - морфін), кетамін, оксибутират натрію. Для підтримки ритму неспання пацієнта, близького до природного, потрібно призначити пропофол в нічні години - це дозволяє знизити частоту виникнення делірію і економити препарат. Бензодіазепіни стають причиною м'язової слабкості і мають тривалий період напіввиведення, тому їх краще не призначати в якості седатіков.
Варто пам'ятати: при пневмонії, особливо внебольничного виду, ніж длительней штучна вентиляція легенів - тим гірше результати терапії. Лікарям треба вживати всіх можливих заходів, щоб в найбільш ранні терміни перевести пацієнта на самостійне дихання. Дуже часто медики зловживають ШВЛ. Наприклад, після аспірації (отруєння, анестезія і т.д) призначають тривалу ШВЛ нібито для профілактики, хоча прийнятну оксигенації хворий може забезпечити, дихаючи самостійно, без підтримки апарату. В даному випадку ШВЛ в рази збільшує ризик несприятливого результату хвороби.
У пацієнтів з тяжкою дихальною недостатністю є велика ймовірність виникнення стресових виразок. Цим людям показано призначення інгібіторів протонної помпи (омепразол) або блокаторів Н 2 -гістамінових ре-цепторов (ранітидин).
Для профілактики тромбозів і ТЕЛА у людей з важкою пневмонією рекомендується призначати низькомолекулярний гепарин у профілактичній дозуванні. Більшості хворих з пневмоніями інгаляції не потрібно приписувати. Але у хворих з в'язкою, труднооткашліваемой мокротою, можна застосовувати інгаляції ацетилцистеїну по 2-5 мл 20% розчину 3-4 рази на добу або 40-60 мг фуросеміду два-три рази на добу.
У рідкісних випадках, в основному у пацієнтів з хронічно зниженим рівнем (наприклад, при енцефалопатії) свідомості (ШГ- 9-12 балів) і ослабленим кашльові рефлексом, можна накласти мікротрахеостому. Кожні 2 години медики повинні вводити в неї 5,0 -0,9% розчину натрію хлориду. При наявності гнійного мокротиння - розчин натрію хлориду замінюють, як правило, 0,25% розчином диоксидина.
Медикам потрібно враховувати, що пневмонія - інфекційне захворювання, тому до питань власної безпеки потрібно підходити з підвищеною увагою.