Нейропатія статевого нерва (пудендонейропатія) може бути компресійної, внаслідок стискання нервового стовбура між грушоподібної м'язом і крижово-остистий зв'язкою, і тракционной при натягу нерва в місці, де він перекидається над сідничної остю.
Статевий нерв виникає з крижових спинномозкових нервів в варіантах SI-SII, SII-SIII, SI-SIV-SII-SIV. Крім основного стовбура, можуть страждати і окремі гілки статевого нерва. Зазвичай їх невропатію викликає зовнішня компресія. Зокрема, Hodges спостерігав ізольоване ураження промежинного нерва, особливо у чоловіків, при їзді на велосипеді з вузьким і жорстким сідлом, що проявлялося транзиторним онімінням і парестезіями в області геніталій.
Причини нейропатії статевого нерва
Може бути уражена одна тільки кінцева гілка статевого нервового стовбура - дорсальний нерв статевого члена з однієї або обох сторін. Така невропатія виникала під час операції з приводу перелому стегна, виконуваної на ортопедичному столі. У період операційного витягнення стегна як протівоопора застосовувався промежинний фіксатор, який тиснув на симфіз лобкової кістки і здавлював обидва дорсальних нерва або один нерв на стороні перелому. У механізмі виникнення такої невропатії бере участь не тільки фактор компресії, а й натягу притиснутого до лобка нерва під час тракції стегна. Однак, за іншими спостереженнями, тракційний механізм відкидався через малі розміри (3 см) давить на симфіз фіксатора і відсутності на ньому м'яких прокладок, які могли б зменшити травматизацію підлягає нерва.
Hofmann et al. описали 4 хворих, у яких нейропатія статевого нерва розвинулася на ортопедичному столі під час операції з приводу перелому стегна з використанням промежинного фіксатора. У 3 хворих розвинулася анестезія тіла і головки статевого члена і повністю порушилася перш нормальна ерекція. Через 6-18 місяців після операції відновилися чутливість повністю, а ерекція тільки частково. У цих випадках була очевидною ізольована нейропатія статевих нервів. У четвертого хворого після операції також порушилася ерекція, анестезія була не тільки на стороні перелому, але й в значно ширшій зоні, що включала половину області ануса, мошонки і тіла статевого члена. Ерекція повністю відновилася через 3,5 міс, чутливість - через 3 міс. Можна припустити, що в цьому випадку виникла гостра компрессионно-тракционная нейропатія правого спинного нерва члена, а також гостра тракционная невропатія нижнього ректального і промежинного нервів. У подібних же обставинах розвинулися двостороння і одностороння нейропатії спинного нерва члена. У першому випадку ерекція після операції порушилася, у другому вона була збережена. Чутливі випадання відповідно на двох і на одній стороні не обмежувалися областю статевого члена, але поширювалися і на мошонку.
Симптоми нейропатії статевого нерва
Клініка нейропатії статевого нерва або його гілок зазвичай включає лише частина можливих при таких ураженнях симптомів, але все ж досить характерна в більшості випадків.
Так, під час спостережень Я.Ю. Попелянським синдром пудендонейропатіі в 11 випадках виявлявся болями в нижніх відділах сідниці, в області заднього проходу, нетривалої затримкою сечовипускання або позовів до нього. У всіх 11 хворих відзначалася різка болючість при пальпації в області сідничної ості, приведення коліна в напрямку до протилежного плеча (натяг крижово-остистий зв'язки) викликало болю в сідниці. Діагноз був підтверджений Електроміографічні (подовжувався анальний рефлекс, дуга якого проходить через статевий нервовий стовбур). У всіх спостереженнях відзначався лікувальний ефект від введення 2 мл новокаїну в області сідничної ості. Це також підтверджувало діагноз нейропатії статевого нерва.
Ми спостерігали хворого з Постін'єкційних повним синдромом подгрушевідного отвори. З боку ознак нейропатії статевого нерва симптоматика обмежувалася парестезиями, болем і гіпестезією в областях Параанальниє, мошонки і статевого члена.
Лікування нейропатії статевого нерва
Принципи, на яких ґрунтується консервативне лікування пудендонейропатіі, повинні залежати від того, подіяла чи причина, яка викликала ураження нерва, одноразово, або її дія продовжується. У першому випадку гостра компрессионная, компресійно-тракционная або тракционная невропатії потребують тільки в традиційному відновлювальному лікуванні. У другому випадку є хронічна невропатія, при якій потрібно спочатку обмежити або зняти дію патогенетичних факторів.
Неврологи вводили по 2 мл 1% новокаїну в область сідничної ості, а також по 10 мл новокаїну в область подгрушевідного отвори. Ймовірно, вони намагалися впливати на 2 можливих рівня ураження нерва.
Ми спостерігали випадок повного синдрому подгрушевідного отвори. У цей отвір 6 раз вводилося по 10 мл 0,5% новокаїну в поєднанні з 1 мл (25 мг) гідрокортизону. В результаті болю і чутливі випадіння в зоні статевого нерва пройшли. Таким же способом лікували ще 2 хворих. У них спочатку з'явилися симптоми подразнення і випадання функції основного стовбура статевого нерва, і лише пізніше виявилася пухлина малого тазу. Цим хворим лікування пудендонейропатіі не допомогло. Симптоматика роздратування промежинного нерва пройшла у 3 велосипедистів після запропонованого ним місячної перерви в їзді на велосипеді.
Rask вводив периневрально одному хворому триамсинолон, в результаті пройшли болі, які тривали 14 років.
Лікарі часто призначають внутрішньом'язові ін'єкції сульфату магнію. Це породило новий розділ хірургії - «хірургію магнезіальних абсцесів». Насправді зазвичай це не абсцес, а ішемічний некроз сідничних м'язів. Останні укладені в так званому ягодичном відсіку, обмеженому щільної глибокої фасцією. Після введення великих доз препарату, особливо повторного, стискаються судини відсіку, і в ньому розвивається ішемія м'язів з подальшим їх набряком. Через набряку стискаються і страждають від ішемії нерви не тільки самого відсіку, але і на кордоні з ним, в тому числі статевої нерв. У пізній стадії ішемічного некрозу м'язів можлива рубцовая компресія і нейропатії статевих нервів нервів. Тому слід, по-перше, заборонити внутрішньом'язове введення сульфату магнію. По-друге, потрібно взагалі уникати призначення великих за обсягом доз інших препаратів для внутрішньом'язових ін'єкцій через небезпеку виникнення синдрому м'язового відсіку.