Pharmacological treatment of the newly diagnosed patient with schizophrenia
Michael J. Travis - Robert W. Kerwin
Хоча лікарська терапія з використанням антипсихотичних нейролептических препаратів давно визнана основним методом лікування шизофренії, майже не було спроб розробити протокол або стандартну схему лікування вперше захворілих пацієнтів, який можна оцінити в рамках рандомізованого контрольованого випробування.
Проте, є певні дані, які можуть служити орієнтирами при призначенні лікування.
У початковому періоді вперше діагностованою шизофренії лікування хворого в значній мірі залежить від клінічної картини і необхідності запобігти самоушкодження або заподіяння шкоди іншим. На середньому етапі лікування шизофренії потрібно оптимізація терапії, тобто підбір мінімальної ефективної дози і визначення частоти прийому лікарських препаратів. У цій стадії лікування необхідно точно визначити ступінь терапевтичної резистентності, що дозволить якомога раніше призначити клозапин тим пацієнтам, яким він може допомогти. Тривале підтримуюче лікування при вперше діагностованою шизофренії - більш важке завдання, тому необхідно здійснювати ретельний клінічний аналіз можливого ризику та очікуваної користі. Без подальшого лікування рецидив виникає більш ніж у двох третин пацієнтів, які перенесли перший напад шизофренії. Тривале підтримуюче лікування дозволяє в значній мірі мінімізувати показник хворобливості, пов'язаної із шизофренією.
Значення початкових проявів шизофренії
Заманливо припускати, що завдяки ранньому, в міру інтенсивного лікування можна досягти сприятливих віддалених результатів. Дані деяких досліджень свідчать про те, що раннє лікування істотно впливає на результат захворювання.
Значення раннього лікування
Вставка 1. Значення раннього лікування
Нейропсихічні і нейроморфологіческіх порушення з'являються в ранній стадії шизофренії і з часом майже не змінюються.
Характер перебігу шизофренії в перші два роки з моменту появи симптоматики визначає перебіг захворювання в наступні роки.
За даними ретроспективних досліджень хворих з першим нападом шизофренії більш тривалий період хвороби до призначення лікарської терапії корелює з менш успішним результатом захворювання.
За даними проспективних досліджень хворих з першим нападом шизофренії більш тривалий період продромальних ознак і психотической симптоматики до початку лікування служить прогностичним ознакою більш низької якості ремісії, а велика тривалість психотической симптоматики до початку лікування має зв'язок зі збільшенням часу, необхідного для досягнення ремісії.
Результати шизофренії до і після застосування нейролептиків
У трьох великих проспективних дослідженнях, сфокусованих на тривалості шизофренії до початку лікування, виявлено зв'язок між більшою тривалістю і менш успішним результатом захворювання.
У невеликому дослідженні, в якому встановлена така зв'язок, Rabiner et al протягом 1 року (1986) вивчали вибірку з 36-ти пацієнтів з першим психотичних приступом. У групі хворих на шизофренію велика тривалість процесу до початку лікування позитивно корелювала з частотою рецидивів або несприятливим результатом захворювання. У ширшому дослідженні, проведеному Johnstone et al (1986), повідомлялося про 253-х пацієнтів з дебютом шизофренії, яких спостерігали протягом двох років. У цій вибірці пацієнти з більшою тривалістю захворювання мали більш високу частоту рецидивів. Очевидно, що збереження такої закономірності незалежно від того, чи включені пацієнти при контрольних випробуваннях в групу плацебо або групу активного лікування, підкреслює важливість раннього початку терапії (Crow et al, 1986).
Загальні принципи лікування
Ідеальною як для пацієнта, так і для лікаря можна вважати ситуацію, коли пацієнт отримує ліки в мінімальній ефективній дозі з мінімальними побічними ефектами і дотримується режиму його прийому. Якщо ці критерії задовольняються, тоді витрати на медичну допомогу пацієнту зводяться до мінімуму з точки зору термінів перебування в стаціонарі і допомоги за місцем проживання. Схоже, що з-за гетерогенності шизофренії, а також мінливості політики держави і системи охорони здоров'я проведено трохи проспективних досліджень, спрямованих на вивчення цих питань.
Початковий етап лікування
Початковий етап найкраще позначити як період між початком лікування і першими проявами антипсихотичної ефекту - зазвичай 7-14 днів. У клінічній роботі настійно рекомендується призначати пацієнтові один антипсихотичний препарат, щоб він приймав його протягом певного часу - достатнього для оцінки ефективності препарату. Цей препарат може мати вирішальне значення, оскільки часто пацієнт вперше набуває досвіду лікарської терапії, можливо, з серйозними побічними ефектами, яка триватиме багато років. Вибір режиму лікарської терапії залежить від особливостей клінічної картини, ступеня ймовірності дотримання пацієнтом схеми прийому препаратів і необхідність досягти седативного ефекту.
Середній етап лікування
Цей період триває від моменту першої очікуваної реакції на лікування до моменту, коли можна оцінити, піддається пацієнт лікування чи ні. Доза і тривалість прийому лікарського препарату, який пацієнт отримуватиме до появи змін в його стані, все ще служать предметом дискусій. Проте, певні орієнтири є. Про терапевтичної резистентності зазвичай свідчить відсутність задовільного клінічного поліпшення, незважаючи на використання двох антипсихотичних препаратів різних хімічних груп, призначених в адекватних дозах протягом адекватного періоду часу. Можна використовувати більш точні критерії, наприклад, критерії Кейна (Kane Criteria). Пацієнта необхідно пролікувати понад 6 тижнів в дозі, еквівалентній як мінімум 500 мг хлорпромазину в день. Якщо за цей час не наступає задовільного поліпшення, протягом наступних шести тижнів призначають препарат іншої хімічної групи. Якщо лікування знову виявляється неефективним, необхідно серйозно задуматися про лікування клозапіном.