Туберкульоз і вагітність
tuberculosis через пупкову вену і плаценту або в результаті заковтування плодом амніотичної рідини, що містить мікобактерії. У всіх випадках вагітна буває хвора на активний туберкульоз. Якщо внутрішньоутробного зараження не відбувається, хвора на відкриту форму легеневого туберкульозу може народити здорову дитину.
Вирішення питання про збереження вагітності лежить як на жінці, так і на лікуючим лікаря. Найчастіше проблеми виникають внаслідок можливого впливу протитуберкульозних препаратів на організм вагітної та плода. Лікуючий лікар повинен наполягати на перериванні вагітності при фіброзно-кавернозному, хронічному дисемінованому або поширеному Цірротіческій туберкульоз, ускладненому ЛСН, при знову виявленому прогресуючому туберкульозі, поєднанні туберкульозу з цукровим діабетом або іншими хронічними захворюваннями. Повторно вагітніти рекомендують не раніше ніж через 2-3 роки.
30-40 років тому для лікаря було постулатом, що хвора на туберкульоз дівчина не повинна виходити заміж, жінка не повинна вагітніти, вагітна не повинна народжувати, а народила не повинна годувати грудьми. У всьому цьому є здоровий глузд, і якщо є можливість, краще дотримуватися цих постулатів, відклавши вступ в шлюб і материнство до повного лікування. Існуючі профілактичні заходи спрямовані більше на дитину. Перед випискою породіллі вона і всі жителі квартири, де буде знаходитися новонароджений, повинні пройти флюорографію або рентгенографію органів грудної клітини.
Однак життя розпоряджається інакше. Пацієнтки нерідко вагітніють не залишаючи стаціонару або туберкульозного санаторію. Трапляється і так, що туберкульоз виявляють у вже вагітної або годуючої жінки. З правової та етичної точки зору немає ніяких обмежень для вступу в шлюб чоловіків і жінок, які страждають на туберкульоз. Більш того, нерідко сім'ю утворюють люди, що знайшли один одного в протитуберкульозному санаторії.
Вагітність призводить до мобілізації всіх резервів жіночого організму. Побудова кісткової системи плода вимагає підвищеної витрати кальцію майбутньою матір'ю, відбувається демінералізація, здатна привести до розм'якшення вогнищ Гона або кальцинатів в лімфатичних вузлах і активації латентного процесу - ендогенної реактивації. Особливо несприятливі перші 3 міс вагітності, на них припадає 1/3 загостренні, що зустрічаються в період вагітності, пологів і вигодовування. У цей період непроста і діагностика туберкульозу, оскільки інфекція може маскуватися ознаками раннього токсикозу.
Діагностика туберкульозу в період вагітності повинна включати ретельне бактеріологічне дослідження - багаторазове бактеріоскопічне дослідження мокротиння, посіви. При бідність мокротиння обов'язкові провокують інгаляції. Рентгенологічне обстеження має бути щадним. Не можна застосовувати рентгеноскопію і флюорографію. Показані рентгенограми на великих плівках або сучасна нізкодозних цифрова рентгенографія з використанням комп'ютерів (не плутати з КТ!). Рентгенотехніки повинен добре диафрагмированного пучок променів на обмежену ділянку грудної клітини, область живота і таза повинна бути ретельно прикриті просвинцьованої гумовим фартухом. Найбільш несприятливі в період вагітності первинні форми туберкульозу (включаючи ексудативнийплеврит) і туберкульоз жіночих статевих органів.
Вагітність, що виникла у вже хворіє на туберкульоз жінки, може і сприятливо вплинути на перебіг захворювання. У літературі описані випадки стабілізації і зворотного перебігу процесу в цей період. Це пов'язують з тим, що гормональний фон у вагітної має анаболічні спрямованість, діафрагма стоїть високо, як би повторюючи лікувальну дію пневмоперитонеума. В останні тижні вагітності хвора на туберкульоз може відчувати себе навіть краще, ніж до вагітності. У той же час благополуччя може бути уявним, навіть серйозні загострення у другій половині вагітності можуть носити характер холодної спалаху туберкульозу, тобто протікати без лихоманки і вираженій інтоксикації при великих ураженнях органів і систем.
Найбільшу небезпеку для здоров'я і життя хворої жінки представляє післяпологовий період. 2/3 всіх загостренні туберкульозу, що зустрічаються під час вагітності, пологів і вигодовування доводиться на перше півріччя після пологів. Травма під час пологів, крововтрата, чергова ендокринна перебудова, лактація, емоційний стрес і догляд за дитиною - все це фактори ризику погіршення перебігу туберкульозу і його генералізації. Без лікування уповільнений процес загострюється, локальні ураження можуть призвести до генералізованого ураження, відзначають виражену інтоксикацію і лихоманку.
Якщо жінка і члени її сім'ї твердо впевнені в бажанні зберегти вагітність на тлі туберкульозу, завдання лікаря більш не нервувати майбутню матір, а зробити все, щоб зберегти дитину і жінку. Туберкульоз у вагітних часто протікає несприятливо, ще важче відразу після пологів, тому не можна відкладати початок хіміотерапії. Хіміопрофілактику ізоніазидом можна спланувати на післяпологовий період.
Лікування туберкульозу у вагітних відрізняється тільки тим, що не можна призначати потенційно тератогенні і фетотоксичності туберкулостатіков, що включають всі аміноглікозиди (стрептоміцин, канаміцин, флоримицин, амікацин), етіонамід і протионамид, циклосерин і тиоацетазон. Вважають, що ізоніазид відносно безпечний для вагітних. Етамбутол і рифампіцин також придатні в цій ситуації. Рифампіцин повинен бути обов'язковим компонентом лікування при дисемінації і великих ураженнях.
Глюкокортикоїди показані тільки у виняткових випадках, для планової патогенетичної терапії їх застосовувати не можна, так само як і методи стимулюючої терапії. До VI міс вагітності можливі операції на легенях.
Після пологів лікування може бути більш інтенсивним, особливо якщо жінка не годує дитину грудьми. У разі грудного вигодовування виключені аміноглікозиди. Ізоніазид призначають разом з пиридоксином. Якщо у хворої деструктивний туберкульоз, в післяпологовому періоді показано накладення пневмоперитонеума.
Протитуберкульозні препарати в тій чи іншій мірі проникають в молоко матері і потрапляють в організм дитини. Якщо дитині була введена вакцина БЦЖ, ці препарати можуть придушити штам і не дати розвинутися нестерильному імунітету. У деяких країнах є штампи БЦЖ, стійкі до ізоніазиду.
На думку експертів ВООЗ, дитя не слід відлучати від матері, за винятком випадків її безнадійно важкого стану. Якщо у матері немає бацілловиделеніе, дитині показано введення вакцини БЦЖ. Якщо ж мати виділяє мікобактерії, спочатку проводять туберкулінову пробу, а при її негативному результаті після введення БЦЖ рекомендують виключити контакт дитини з матір'ю на 6 тижнів. її інтенсивного лікування. Європейські лікарі вважають оптимальним грудне вигодовування в поєднанні з хіміотерапією матері. Дитині в цьому випадку проводиться хіміопрофілактика ізоніазидом протягом всього періоду бактеріовиділення у матері. БЦЖ вводять через 6-8 тижнів. після закінчення хіміопрофілактики, якщо дитина залишилася туберкулінотріцательним.