Травматичні ушкодження периферичних нервів
Травматичні ушкодження периферичних нервів. Струс нерва можливо при нанесенні травми. Під її впливом в нервовому стовбурі відбувається короткочасне молекулярне струс, внаслідок чого виникає тимчасовий парез.
Запальна реакція характеризується помірною серозною ексудацією, як правило, без дегенерації нервових циліндрів, тому нервова провідність зазвичай відновлюється.
забій нерва може супроводжуватися більшим чи меншим ступенем пошкодження нервових волокон. Під епіневріем і в товщі нерва виникають точкові крововиливи з подальшим розвитком гіперемії і набряку різного ступеня. У зоні пошкодження нервові волокна піддаються дегенерації. Якщо своєчасно не надати відповідного лікування, дегенерація поширюється на весь дистальний відрізок нерва. При пошкодженні багатьох нервових пучків і значних крововиливах виникають парез або паралічі (див. Нижче).
здавлювання нерва характеризується ішемією і розвитком серозного запалення, в результаті чого відбувається відносно обмежена дегенерація осьових циліндрів в місці здавлювання, а також периферична дегенерація, яка веде при значних пошкодженнях нерва до розвитку парезу.
Розтягування і розрив нерва. Розтягування нерва супроводжується внутріствольним порушенням цілості більшої чи меншої кількості нервових пучків, які можуть розриватися на різному рівні. При уявній макроскопічної цілості нерва в зоні пошкодження виявляються точкові крововиливи і подальше серозне просочування. У момент розтягування виникає сильний біль, а потім приєднується гіпергідроз, парез або параліч.
У випадках повного розриву нерва, крім паралічу, випадання чутливості спостерігаються і явища подразнення у вигляді болів, парастезій, гіперестезії. Крім того, розвиваються секреторні, судиноруховий і трофічні розлади, що проявляються частіше при частковому пошкодженні нервових стовбурів, особливо при одночасному пораненні артерій. В процесі розриву нерва відбувається під впливом реактивно-еластичного ефекту закручування і розбіжність його кінців. Утворився диастаз (розбіжність) між кінцями нерва частіше перевищує 1 см, спостерігається зміна осьової їх спрямованості, що є важливою перешкодою до регенерації нерва і вимагає можливо раннього оперативного втручання.
При перетині нерва диастаз. як правило, не перевищує 1 см, відхилення решт перерізаною нерва від його осьової спрямованості мінімальне. У дистальному відрізку нерва протікає, так само як і при розриві, дистрофічний процес, який в проксимальному кінці поширюється до наступного перехоплення Ранвье. У випадках розвитку гнійного запалення дегенерація в даному відрізку нерва прогресує (висхідний неврит).
Для попередження цього необхідно вжити термінових заходів, спрямованих на придушення інфекції та проведення хірургічної обробки ран і кінців ушкодженого нерва. У дистальному відрізку перерізаною або розірваного нерва розвивається валлеровского дегенерація, яка протікає також і в окремих нервових волокнах, які втратили зв'язок зі своїми нейронами при частковому пошкодженні нерва.
Валлеровского дегенерація починається через 24 годин після травми. При цьому миелиновая оболонка піддається дегенерації, яка закінчується через 2-3 тижні. У перші дні по ходу осьових циліндрів нервових волокон з'являються варикозні потовщення. На другий - п'ятий день варикозно потовщені осьові циліндри фрагментируются і перетворюються в зернисту масу (рис. 45). Залишки фрагментированного осьовогоциліндра лизируются до 10-го дня при активній участі шванновских клітин і лейкоцитів. Шванновские клітини також зазнають змін: в них відбувається розпад мієліну і насічок Шмідта-Лантермана, в результаті цього утворюються мієлінові фігури поступово розсмоктуються. Ядра ж шванновских клітин, оточені цитоплазмою, посилено розмножуються спочатку амитозе, а потім (з п'ятого дня) мітотичним розподілом. Перехоплення Ранвье згладжуються.
Ядра шваннівською клітин з оточеною їх цитоплазмою обра-
товують клітини, що формують навколо залишків мієліну і пошкодженого осьовогоциліндра переварюють камери - овоида. в яких завершується лізірованіе мертвого осьовогоциліндра до 10-20-го дня. До цього ж терміну зникають переварюють камери. а шванновские клітини, втрачають типову будову, розташовуються тонкими стрічкоподібними тяжами-стрічками Бюнгера. В такому порядку поступово просувається дегенерація осьових циліндрів до нервових закінчень, які також дегенерують, а потім знову формуються за рахунок шванновских елементів і регенерованих осьових циліндрів. Майже паралельно з цим протікає процес регенерації осьових циліндрів в ушкодженому нерві.
Регенерація ушкодженого і тим більше розірваного або перерізаною нерва залежить від:
1) диастаза решт,
2) характеру тканин і чужорідних тіл, які поділяють кінці розсіченого нерва,
3) інтенсивності запальної реакції в зоні пошкодженого нерва і
4) ступеня пошкодження тканин і інфікування їх.
Для повної регенерації нерва диастаз між кінцями його не повинен перевищувати 5 мм. Оптимальними умовами для цього є возз'єднання проксимального і дистального кінців шляхом накладення швів за допомогою атравматичногоінструментів голок, що проводяться через епіневрій. При відсутності такого возз'єднання кінці нерва з'єднуються за рахунок формується фібробластичного проліферати ендо- та периневрієм і шванновских клітин - периферичної глії. В клітинну масі проліферати утворюються бюнгеровскіе стрічки, витягнуті по осі нерва. Слідом за цим з боку центрального кінця починають просуватися між бюнгеровскімі стрічками колби росту регенеріруемих осьових циліндрів. До кінця другого дня кількість їх зростає. Володіючи амебоподібним рухом, вони просуваються при сприятливих умовах на 1-2 мм на добу. Таким чином, для повної регенерації дистального відрізка нерва потрібен тривалий час - декілька місяців, іноді більше року. При частковому пошкодженні нерва цей процес прискорюється, так як дегенерируют не всі осьові циліндри.
При значному діастазі колби росту, не знайшовши дистальний кінець нерва, починають зазагібаться і, зустрівши на шляху сусідні нерви м'язів, вростають в них (рис. 46). Крім того, що відростають осьові циліндри і їх колби росту, блукаючи в формується рубці, як непереборному перешкоді, припиняють просування. При цьому колби росту збільшуються в розмірах і разом з рубцевої тканиною формують на проксимальному кінці колбовідних здуття - неврому- джерело сильних болів. Єдиним порятунком від них є оперативне видалення.
- Парези та паралічі нервів
Радикуліти і плексити -