Інсульт мозочка зустрічається рідше інших форм цереброваскулярної патології, але представляє істотну проблему з огляду на недостатню вивченість і складнощів діагностики.
Близькість розташування стовбура мозку і життєво важливих нервових центрів роблять цю локалізацію інсультів дуже небезпечною і вимагає швидкої кваліфікованої допомоги.
Гострі порушення кровообігу в мозочку складають інфаркти (некроз) або крововиливу, які мають схожі механізми розвитку з іншими формами внутрімозкових інсультів, тому фактори ризику та основні причини будуть збігатися. Патологія зустрічається у людей середнього та похилого віку, частіше виявляється серед чоловіків.
На частку інфаркту мозочка припадає близько 1,5% всіх внутрішньомозкових некрозів, в той час як крововиливи складають десяту частину всіх гематом. Серед інсультів саме мозочка локалізації приблизно ¾ припадає на інфаркти. Смертність висока і в інших випадках перевищує 30%.
Причини інсульту мозочка і його різновиди
Мозочок, як один з відділів головного мозку, потребує хорошого кровотоці, який забезпечують хребетні артерії і їх гілки. Функції цієї ділянки нервової системи зводяться до координації рухів, забезпечення дрібної моторики, рівноваги, здатності до листа і правильної орієнтації в просторі.
У мозочку можливі:
- Інфаркт (некроз),
- Крововилив (утворення гематоми).
Порушення кровотоку по судинах мозочка тягне або їх закупорка, що трапляється значно частіше, або розрив, тоді результатом стане гематома. Особливостями останньої вважають не просочування кров'ю нервової тканини, а наростання обсягу згортків, що розсовують паренхіму мозочка. Однак, не варто думати, що такий розвиток подій менш небезпечно, ніж гематоми мозку, що руйнують цілу ділянку. Потрібно пам'ятати, що навіть при збереженні частини нейронів, збільшення обсягу тканини в задній черепній ямці здатне привести до смерті через стискання стовбура мозку. Часто саме цей механізм і стає вирішальним в прогнозі та наслідки захворювання.
Ішемічний інсульт мозочка, або інфаркт. виникає через тромбозу або емболії судин. живлять орган. Емболія найбільш поширена у хворих, які страждають серцевою патологією. Так, високий ризик закупорки тромбоемболії мозочкових артерій при фібриляції передсердь, недавно перенесених або гострих інфарктах міокарду. Внутрішньосерцеві тромби з струмом артеріальної крові потрапляють в судини мозку і викликають їх закупорку.
Тромбоз артерій мозочка найчастіше пов'язаний з атеросклерозом. коли відбувається розростання жирових відкладень з високою ймовірністю розриву бляшки. При артеріальній гіпертензії під час кризу можливі так звані фібриноїдні некрози стінок артерій, які теж чреваті тромбозами.
Крововилив в мозок, хоч і зустрічається рідше інфаркту, але приносить більше проблем з огляду на зміщення тканин і здавлення навколишніх структур надлишком крові. Зазвичай гематоми відбуваються з вини артеріальної гіпертонії. коли на тлі високих цифр тиску посудину «лопається», і кров спрямовується в паренхіму мозочка.
Серед інших причин можливі артеріовенозні мальформації. аневризми. формуються ще в період внутрішньоутробного розвитку і довгий час залишаються непоміченими, так як протікають безсимптомно. Відзначаються випадки мозжечкового інсульту у більш молодих пацієнтів, пов'язані з розшаруванням ділянки хребетної артерії.
Виділено і основні чинники ризику мозочкових інсультів:
- Цукровий діабет,
- Артеріальна гіпертензія,
- Порушення ліпідного спектра,
- Похилий вік і чоловіча стать,
- Гіподинамія, ожиріння, обмінні порушення,
- Вроджена патологія судинних стінок,
- васкуліти,
- Патологія гемостазу,
- Захворювання серця з високим ризиком тромбоутворення (інфаркт, ендокардит, протезувати клапан).
Як проявляється інсульт мозочка
Прояви інсульту мозочка залежать про його масштабу, тому в клініці виділяють:
- Обширний інсульт,
- Ізольований в зоні конкретної артерії.
Ізольований інсульт мозочка
ізольований інсульт ділянки гемісфери мозочка, коли порушено кровопостачання з задньої нижньої мозочкової артерії, проявляється комплексом вестибулярних розладів, найчастішим з яких є запаморочення. Крім того, хворі відчувають біль в потиличній області, скаржаться на нудоту і порушення ходи, страждає мова.
Інфаркти в зоні передньої нижньої мозочкової артерії теж супроводжуються розладами координації та ходи, дрібної моторики, мови, але серед симптомів з'являються порушення слуху. При ураженні правої півкулі мозочка слух порушується справа, при лівосторонньої локалізації - зліва.
Якщо уражена верхня мозочкова артерія, то серед симптомів будуть переважати розлади координації. пацієнту складно утримувати рівновагу і виконувати точні цілеспрямовані рухи, змінюється хода, турбує запаморочення і нудота, виникають складнощі у вимові звуків і слів.
При великих розмірах вогнища пошкодження нервової тканини яскрава симптоматика розладів координації та моторики відразу ж наштовхує лікаря на думку про інсульт мозочка, але трапляється, що хворого турбує лише запаморочення, і тоді в діагнозі фігурує лабіринтит або інші захворювання вестибулярного апарату внутрішнього вуха, а значить, правильне лікування не буде розпочато вчасно. При зовсім невеликих вогнищ некрозу клініки може не бути зовсім, так як функції органу швидко відновлюються, але приблизно чверті випадків великих інфарктів передують транзиторні зміни або «малі» інсульти.
Обширний інсульт мозочка
обширний інсульт з ураженням правого або лівого півкулі вважається надзвичайно серйозною патологією з високим ризиком летального результату. Він спостерігається в зоні кровопостачання верхньої мозочкової артерії або задньої нижньої при закритті просвіту хребетної артерії. Оскільки мозочок забезпечений хорошою мережею колатералей, і всі три основні його артерії пов'язані між собою, то ізольовано мозжечковая симптоматика практично ніколи не виникає, і до неї додаються стовбурові і загальномозкові симптоми.
Обширний інсульт мозочка супроводжується гострим початком з загальмозкові симптоматикою (головний біль, нудота, блювота), розладами координації і моторики, мови, рівноваги, в ряді випадків виникають порушення дихання та серцевої діяльності, ковтання внаслідок ураження стовбура мозку.
При пошкодженні третини і більше обсягу півкульмозочка протягом інсульту може стати злоякісним, що обумовлено сильним набряком зони некрозу. Збільшений обсяг тканини в задній черепній ямці призводить до здавлення шляхів циркуляції ліквору, настає гостра гідроцефалія. а потім - здавлення стовбура мозку і загибель хворого. Імовірність смерті досягає 80% при консервативної терапії, тому така форма інсульту вимагає екстреної нейрохірургічної операції, але і в цьому випадку третина пацієнтів гине.
Нерідко трапляється, що після короткочасного поліпшення стан пацієнта знову стає важким, наростає вогнищева і общемозговая симптоматика, підвищується температура тіла, можлива кома, що пов'язано зі збільшенням вогнища некрозу тканини мозочка і залученням структур стовбура мозку. Прогноз при цьому несприятливий навіть за умови хірургічної допомоги.
Лікування та наслідки інсульту мозочка
Лікування інсульту мозочка передбачає проведення спільних заходів і цілеспрямованої терапії щодо ішемічного або геморагічного типу пошкодження.
Спільні заходи включають:
Одночасно з медикаментозною терапією налагоджується харчування, яке в разі важких інсультів доцільніше проводити через зонд, що дозволяє не тільки забезпечити хворого необхідними поживними речовинами, а й уникнути потрапляння їжі в дихальні шляхи. При ризику інфекційних ускладнень показані антибіотики. Персонал клініки стежить за стан шкіри і попереджає появу пролежнів.
Специфічна терапія ішемічних інсультів спрямована на відновлення кровотоку за допомогою антикоагулянтів, тромболітиків та за допомогою хірургічного видалення тромбів з артерії. Для тромболізису застосовують урокиназу, альтеплаза, серед антиагрегантів найбільш популярна ацетилсаліцилова кислота (тромбоАСС, Кардіомагніл), що використовуються антикоагулянти - фраксипарин, гепарин, сулодексид.
При крововиливах перераховані вище препарати вводити не можна, так як вони тільки підсилять кровотеча, а специфічна терапія має на увазі підтримку прийнятних цифр артеріального тиску і призначення нейропротекторной терапії.
Складно уявити собі лікування інсульту без нейропротекторного і судинного компонентів. Пацієнтам призначаються ноотропіл, кавінтон, цинаризин, еуфілін, церебролізин, гліцин, Емоксипін і багато інших препаратів, показані вітаміни групи В.
Питання хірургічного лікування і його ефективності продовжують обговорюватися. Безперечною є необхідність декомпресії при загрозу дислокаційної синдрому зі здавленням стовбура мозку. При великих некрозах проводять трепанацію і видалення некротичних мас із задньої черепної ямки, при гематомах - витягують згустки крові як при відкритих операціях, так і за допомогою ендоскопічної техніки, можливо також дренування шлуночків при скупченні в них крові. Для видалення тромбів з судин проводять внутрішньоартеріальне втручання, а для забезпечення кровотоку в подальшому - стентування.
Відновлення після інсульту мозочка має розпочинатися якомога раніше, тобто тоді, коли стан пацієнта стабілізується, загрози набряку мозку і повторних некрозів вже не буде. Воно включає медикаментозне лікування, фізіотерапевтичні процедури, масаж, виконання спеціальних вправ. У багатьох випадках хворі потребують допомоги психолога або психотерапевта, важлива підтримка сім'ї і близьких.
Відновлювальний період вимагає старанності, терпіння і зусиль, адже він може розтягнутися на місяці і роки, але деяким пацієнтам вдається повернути втрачені здібності навіть через кілька років. Для тренування дрібної моторики можуть бути корисні вправи з зав'язування шнурка, нитки в вузол, обертання невеликих кульок пальцями, в'язання гачком або спицями.
Наслідки мозочкових інсультів дуже серйозні. На першому тижні після інсульту висока ймовірність набряку мозку і дислокації його відділів, що найчастіше стає причиною ранньої загибелі і визначає поганий прогноз. У перший місяць серед ускладнень фігурують тромбоемболія судин легенів, пневмонії, серцева патологія.
Якщо вдається уникнути найнебезпечніших наслідків в гостру фазу інсульту, то далі більшість пацієнтів стикаються з такими проблемами, як стійке порушення координації, парези, паралічі, порушення мови, які можуть зберігатися роками. У рідкісних випадках мова все ж відновлюється протягом декількох років, але рухова функція, яку не вдалося повернути в перший рік захворювання, швидше за все, вже не відновиться.
Реабілітація після мозочкових інсультів включає не тільки прийом медикаментів, що поліпшують трофіку нервової тканини і процеси репарації, а й ЛФК, масаж, заняття по тренуванню мови. Добре, якщо є можливість в постійній участі грамотних фахівців, а ще краще, якщо реабілітація буде проводитися в спеціальному центрі або санаторії, де працює досвідчений персонал і є відповідне обладнання.