Туберкульоз верхніх дихальних шляхів, трахеї, бронхів
Туберкульоз дихальних шляхів є вторинним захворюванням і найбільш часто ускладнює дисемінований і фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.
З верхніх дихальних шляхів найбільш часто уражається гортань, значно рідше глотка, порожнину рота, носа і носоглотка.
Туберкульоз гортані. Часте ураження гортані обумовлено низкою факторів, головними з яких є: тісний анатомічна зв'язок гортані з легкими і загальна їх іннервація, подразнення слизової оболонки гортані кашлем і мокротою, часті запальні захворювання гортані.
До введення в практику туберкулостатичних препаратів туберкульоз гортані був другим за частотою ускладненням легеневого туберкульозу, поступаючись першим місцем туберкульозу кишечника. Із застосуванням високоефективних протитуберкульозних препаратів частота цього ускладнення різко скоротилася.
Основна роль у виникненні туберкульозу гортані належить виділяється з легких мокроті, що містить мікобактерії туберкульозу. Мокрота проникає в гортань через бронхи і трахею. Туберкульоз гортані, а також бронхів і трахеї спостерігається головним чином у хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. Можливий також гематогенний шлях інфікування гортані, що доведено не тільки результатами клінічних спостережень, але і в експериментах на тваринах.
Гематогенним шляхом туберкульоз гортані виникає переважно при дисемінованому туберкульозі легень.
Найбільш частою ознакою туберкульозу гортані є зміна голосу: поява захриплості, а іноді і афонії, скарги хворих на сухість і першіння в горлі. Ці початкові симптоми виникають при ураженні туберкульозом голосових зв'язок або задньої стінки гортані. При гематогенному ураженні гортані в першу чергу уражаються надгортанник і черпаловідние хрящі. У цих випадках перш за все виникає біль при ковтанні.
Туберкульоз гортані може протікати гостро, підгостро і хронічно. Гостре і підгострий перебіг процесу в гортані характерно для хворих на дисемінований туберкульоз легень, при якому симптоми ураження гортані можуть бути першими ознаками захворювання на туберкульоз.
Туберкульоз гортані може бути інфільтративним, виразковим і рубцевим. Процес може протікати з переважно продуктивної або переважно ексудативно реакцією тканини.
Застосування протитуберкульозних препаратів повністю вирішило проблему лікування туберкульозу гортані. При своєчасній діагностиці і правильному лікуванні можна досягти клінічного одужання при туберкульозі гортані в порівняно короткі терміни (в перші 4-6 міс) у всіх хворих.
Туберкульоз трахеї і бронхів. Ускладненням легеневого туберкульозу, головним чином деструктивних форм його і первинного туберкульозу, є туберкульоз трахеї і бронхів. У хворих на туберкульоз легень, що виділяють слиз з великою кількістю мікобактерій туберкульозу, створюються найбільш сприятливі умови для ураження відвідних (дренуючих), сегментарних і головних бронхів. Сприятливими до захворювання факторами можуть бути неспецифічні запалення бронхів. У ряді випадків туберкульоз бронха виникає в результаті переходу запального процесу з казеозно змінених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів на стінку бронха. В останньому випадку може сформуватися бронхолімфатіческій свищ, що має велике значення в патогенезі та терапії легеневого туберкульозу.
За патоморфологічні ознаками туберкульозне ураження трахеї і бронхів, так само як і туберкульоз гортані, може бути інфільтративним, виразковим і рубцевим. Процес може ускладнюватися стенозом трахеї і бронхів різного ступеня вираженості і бронхолімфатіческімі свищами. У зв'язку з більш своєчасною діагностикою туберкульозу легенів і ефективним лікуванням число хворих з виразковим ураженням бронхів в даний час значно зменшилася.
Для ураження туберкульозом бронхів характерні такі ознаки: наполегливий, нападоподібний кашель, який турбує хворого вдень і вночі, кашель супроводжується виділенням невеликої кількості мокротиння і не припиняється при прийомі протикашльових засобів, неприємні відчуття печіння, а також болі в області грудини, частіше з одного боку, і болю між лопатками, задишка при відсутності прогресування туберкульозного процесу в легенях, свистячий шум і писк, вислуховуємо близько хребта на рівні III - V грудних хребців і близько грудини, і гучне дихання (при стенозі бронха), поява рівня рідини в каверні, зміна її розмірів (то зменшення, то збільшення) на рентгенограмах, зроблених через невеликі інтервали. Початкові ураження бронхів можуть протікати з вельми мізерною симптоматикою або безсимптомно і виявляються тільки при трахеобронхоскопии, яку рекомендується проводити у всіх хворих з кавернами в легенях, при первинному туберкульозі, а також при підозрі на туберкульоз бронхів. Туберкульоз бронхів значно ускладнює перебіг легеневого туберкульозу і ускладнює його лікування, тому необхідно своєчасне розпізнавання цього ускладнення.
Найбільш важливим методом діагностики туберкульозу трахеї і бронхів є в даний час трахеобронхоскопія. Повторна трахеобронхоскопія може бути застосована з лікувальною метою при туберкульозі трахеї і бронхів і неспецифічних ендобронхітом, при післяопераційних ателектазах, при абсцесах і бронхоектазах, що ускладнюють туберкульоз легенів.
Лікування туберкульозу бронхів проводять антибактеріальними препаратами за загальноприйнятою методикою з додаванням місцевого їх застосування - інтратрахеобронхіального введення лікарських засобів.
Крім специфічного лікування, застосовують припікання трихлороцтової кислотою патологічно змінених ділянок на стінці бронха, а також скусування грануляцій. Місцеве лікування сприяє швидкій ліквідації процесу і в багатьох випадках запобігає розвитку рубцевих змін в бронху або трахеї, які нерідко сприяють утворенню стенозу.
Існує кілька способів інтратрахеобронхіального введення лікарських речовин. Найбільш поширеним і доступним є введення розчинів хіміо-препаратів горловим шприцом через голосову щілину і інгаляції аерозолів. Введене в трахею і бронхи лікарська речовина надає перш за все місцеву дію. Крім того, всмоктуючись, препарат має і загальну дію на організм. Введення лікарських засобів за допомогою гортанного шприца, як правило, виробляють після невеликої анестезії верхніх дихальних шляхів. Для анестезії целесобразно використовувати 0,25% розчин дикаїну, розведений в 10% розчині новокаїну. Під контролем гортанного дзеркала 0,5 мл цієї суміші зрошують голосові зв'язки і 1 1,5 мл вводять під час вдиху в трахею і бронхи. Якщо введення проводять в положенні хворого сидячи, то його необхідно нахилити в праву або ліву сторону в залежності від локалізації туберкульозного процесу. Якщо ураження локалізується в верхнедолевих бронхах, введення проводять в положенні хворого лежачи на хворому боці з піднятим ножним кінцем ліжка або кушетки.
Після анестезії вводять необхідну лікарський засіб.
При туберкульозі для інтратрахеобронхіальних введень використовують стрептоміцин в дозі 0,25-0,5 г, 5% або 10% розчин салюзіда (4-6 мл), 5-10% розчин ізоніазиду (4-6 мл). В останні роки стали широко використовувати 2% розчин солютізона (2-3 мл), що відноситься до похідних Тіосемікарбазон, препарат ефективний при туберкульозі і добре переноситься хворими.
У трахею і бронхи можна також вводити канаміцин (0,25-0,5 г), флоримицин (250 000-500 000 ОД), етіонамід (150 мг). Ці препарати, так само як стрептоміцин, розчиняють в 2-4 мл 0,5% розчину новокаїну. Перераховані препарати застосовують кожен окремо або в комбінації один з іншим, наприклад стрептоміцин з салюзіда або ізоніазидом. Недоцільно комбінувати салюзід з ізоніазидом, так як ці препарати відносяться до однієї хімічної групи. При наявності у хворого на туберкульоз катарального трахеобронхита протитуберкульозні препарати добре поєднувати з антибіотиками широкого спектра дії (пеніцилін, мономіцин і т. Д.). Нерідко використовують також фурацилін (1: 5000), фурагін (1. 13 000). При виборі лікарських засобів для місцевого лікування необхідно враховувати наявну стійкість мікобактерій туберкульозу до тих чи інших препаратів, а також характер загальної терапії хворого.
Інтратрахеобронхіально лікарські засоби вводять щодня. Загальна кількість введень залежить від переносимості їх хворим, а також від результатів лікування. У середньому протягом курсу лікування проводять 40-60 введень.
Лікарські засоби можуть застосовуватися також у вигляді інгаляцій аерозолів. Для аерозольних інгаляцій використовують ті ж препарати і в тих же дозах, що і при інтратрахеобронхіальних введениях.
При успішному лікуванні туберкульозу трахеї і бронхів в більшості випадків виразки епітелізуються, а інфільтрати ліквідуються, не залишаючи після себе ніяких слідів. Однак можливий і інший результат, коли інфільтрат фіброзно ущільнюється, т. Е. Відбувається фіброзна трансформація інфільтрату з утворенням стенозу бронха тій чи іншій мірі.
Виразки іноді заживають з утворенням рубців. У більшості випадків це поодинокі, поверхневі, білуваті рубчики.
Туберкульоз носа. Туберкульоз носа спостерігається порівняно рідко, переважно в молодому віці, частіше у жінок. Туберкульозні мікобактерії можуть потрапити в ніс по лімфатичних і кровоносних шляхах. У рідкісних випадках інфекція впроваджується через тріщини слизової оболонки носа. Туберкульоз в носі проявляється у вигляді інфільтрату або виразки, якщо інфільтрат приймає опухолевидную форму, то говорять про туберкуломи. Розпад туберкульозних горбків на поверхні слизової оболонки веде до утворення виразок. Крім носової перегородки, туберкульозні зміни зустрічаються іноді на нижній і рідше на що посередині. Суб'єктивні симптоми в початковій стадії мало виражені, у міру збільшення інфільтратів відзначається утруднення носового дихання. Після розпаду інфільтратів і утворення виразок з'являються виділення, які можуть бути слизово-гнійними, в'язкими або чисто гнійними, іноді пофарбованими кров'ю. Засихають корки ускладнюють носове дихання і викликають свербіння в носі. При насильницькому видаленні кірок можна викликати кровотечу і оголити характерну туберкульозну виразку слизової оболонки. Діагноз не важкий при наявності інших туберкульозних вогнищ. На відміну від сифілісу туберкульоз зазвичай вражає тільки хрящову частину носової перегородки, в той час як третинний сифіліс вражає також і кісткову частину. Сифілітичні захворювання внаслідок некрозу кістки супроводжуються сильним запахом і болями в області носа, яких не буває при туберкульозі носа. При туберкульозному периостите носових кісток або лобового відростка верхньої щелепи (що зустрічається дуже рідко) спостерігаються скарги на болі. Клінічна картина туберкульозу носової порожнини і раку іноді настільки схожа, що правильний діагноз може бути поставлений лише після гістологічного дослідження. Туберкуломи можуть бути змішані з саркоматозние новоутворенням, в таких випадках діагноз встановлюють також на підставі біопсії.
Туберкульоз порожнини рота. Первинне інфікування слизової оболонки можливо тільки за умови її пошкодження. На місці впровадження інфекції виникає інфільтрат без гострих запальних змін, який через 8-20 днів із'язвляется. Поява виразки, частіше на мові, яснах, губах, супроводжується збільшенням підщелепних лімфатичних вузлів. Виразки збільшуються до I 1,5 см, дно і краї їх ущільнені, покриті брудно-сірим нальотом. Реакція Пірке позитивна на 2-4-му тижні захворювання, цією формою частіше страждають маленькі діти. Вторинне ураження слизової оболонки туберкульозом є прояв загального туберкульозу з вогнищами в різних органах і тканинах. Може проявлятися в формі туберкульозноївовчака і міліарний-виразкового туберкульозу. При туберкульозному вовчаку характерно поява симптомів на шкірі обличчя, червоній облямівці губ і в порожнині рота. Процес в порожнині рота починається з виникнення в сосочковом шарі дрібних горбків, через що слизова оболонка стає нерівною. Потім горбки розпадаються, утворюються окремі виразки, які зливаються в більшу виразку найчастіше на щічних поверхнях і на мові. Виразки покриті жовто-червоним нальотом, краї їх м'які, безболісні. На дні виразок є папілломатозние освіти, скупчення туберкульозних паличок. При міліарний-виразковий туберкульозі бугоркового стадія дуже швидко переходить в виразкову. Утворюються точкові виразки, які швидко збільшуються і зливаються, утворюючи виразки діаметром до 2,5 см. Вони мають неправильну форму з поїдені і подритимі краями з незначним запаленням навколишнього слизової оболонки. На дні і по краях виразки іноді можна бачити міліарні горбки жовтого кольору (зерна Треля). Туберкульозні виразки необхідно диференціювати з сифилитическими і раковими ураженнями. Поставити діагноз допомагають лабораторні дослідження на наявність збудників туберкульозу, блідої спірохети і серологічні реакції Вассермана, РІФ, а також гістологічні дані. Лікування. Основне лікування повинен проводити фтизіатр в туберкульозному диспансері або стаціонарі. Стоматолог цього підрозділу проводить симптоматичну терапію: навчає хворого гігієнічному догляду за порожниною рота. Обробляє виразкову слизову оболонку, використовуючи 0,02% розчин хлогексідіна, ферменти (трипсин, хімотрипсин). На уражені ділянки робить аплікації емульсій і мазей, що містять антибіотики, фтивазид та інші протитуберкульозні препарати. Санацію проводять в період ремісії захворювання. Стоматологічні інструменти повинні оброблятися і стерилізувати з особливою ретельністю.
Волгоградський державний медичний університет
Викладач: Таїпов Ільянс Михайлович
Тема: «Туберкульоз верхніх дихальних шляхів»
Виконала студентка 5 курсу
Лікувального факультету 9 групи