Медикаментозне лікування резистентних депресій (короткий огляд)
До сих пір немає єдиної думки з приводу визначення резистентної депресії. Зазвичай використовують два визначення.
Так, терапевтично резистентна депресія - це стан, що характеризується відсутністю відповіді на лікування як мінімум одним антидепресантом в адекватних дозах і адекватної тривалості. Інше визначення включає відсутність відповіді на лікування послідовно двома антидепресантами різних фармакологічних класів в адекватних дозах адекватний час [1, 2].
Резистентні (рефрактерні) депресії є складними для лікування і характеризуються поганим результатом [3, 4]. Як правило, до формування резистентності і, отже, поганого результату лікування депресій призводить незнання лікарями особливостей диференціальної діагностики і доказової бази в терапії депресивних розладів різного нозологічної приналежності [4]. Резистентні депресії не однакові за своєю природою [5]. Деяка кількість резистентних уніполярних депресій можуть насправді виявитися недіагностірованнимі біполярними депресіями [6, 7]. Відомо, що лікування біполярних депресій одними антидепресантами неефективно і призводить до обваження їх перебігу та результатів [8].
У практичному аспекті корисні і доказові дані щодо лікування депресивного епізоду представлені в аналізі результатів STAR-D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression). Оцінювалося зменшення симптомів депресії як основа результатів лікування. На першій стадії дослідження, в яке увійшли 2876 хворих, які тривалий час страждають рекурентних депресією [9], пацієнти брали циталопрам (середнє дозування 41,8 мг в день) протягом 14 тижнів. Зменшення симптомів було у 28% хворих, з них тільки у 47% відповідь (50% редукція вихідної симптоматики) на лікування циталопрамом був повним. Решту пацієнтів перевели на інші схеми лікування [8-13]. Так, 727 пацієнтів стали отримувати бупропіон, венлафаксин або сертралин. Відповідно поліпшення стану спостерігалося у 21,3, 24,8 і 17,6% хворих. Тут вигідно виділяється венлафаксин, але статистичні відмінності з ефективністю двох інших антидепресантів досить незначні. 565 хворим, що продовжив лікування циталопрамом, були додані бупропіон (у 29,7% пацієнтів виявлено поліпшення симптоматики) і буспирон (у 30,1%). Можливо, одночасне використання препаратів різних груп (циталопрам + бупропіон, циталопрам + буспирон) при резистентних депресіях більш ефективно, ніж монотерапія. Пацієнтам, які не відповіли і на це лікування (N = 235), був призначений міртазапін (у 12,3% хворих спостерігалося поліпшення симптоматики), нортриптилин (у 19,8%) . 142 хворим до попередньої терапії додали літій (в результаті у 15,9% пацієнтів виявлено поліпшення стану) або трийодтиронін - Т3 (у 24,7%). При цьому виявилося, що Т3 значно краще переносився хворими, ніж літій [13]. Тих, хто залишився пацієнтів, потерпілих невдачі в лікуванні на попередніх етапах дослідження [14], перевели на лікування Транілціпромін (N = 51) і комбінацією міртазапіну і венлафаксину (N = 58). Поліпшення досягнуто у 6,9 і 13,7% хворих відповідно. На цьому етапі було продемонстровано, що комбінація міртазапіну і венлафаксину більш ефективна і краще переноситься хворими, ніж транілціпромін.
В цілому звертає на себе увагу той факт, що частка пацієнтів з рекурентних депресією, що відповідають на лікування, невисока, незважаючи на тривалу і різноманітну терапію. Тактика лікування таких станів передбачає гнучкість підходів і велику тривалість експозиції лікарських засобів.
Нижче наводяться найбільш доказові і часто використовувані медикаментозні способи лікування резистентних депресій.
Додавання літію до антидепрессанту. Добре відомий, вивчений, ефективний спосіб лікування (високий рівень доказовості). Дає швидку відповідь. Вимагає лікарського моніторингу. Цільові рівні в плазмі крові - 0,4-1,0 ммоль / л. Разом з тим літій потенційно токсичний, погано переноситься при високих рівнях концентрації в плазмі крові. Необхідний моніторинг функції щитовидної залози, фільтрації, змісту електролітів в крові і моніторинг рівня сечі [13, 15].
Додавання трийодтиронина (20-50 мкг в день). Високий рівень доказовості. Добре переноситься. Обов'язковий моніторинг функції щитовидної залози [13, 16].
Додавання кветиапина (150-300 мг в день) до селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) або селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (СІОЗСН). Високий рівень доказовості. Зазвичай добре переноситься, має доведений антидепресивний ефект, можливо, більш ефективний, ніж літій. Найбільш часті побічні ефекти, що перешкоджають продовженню лікування: виражена сонливість, збільшення маси тіла і запори [17, 18].
Додавання рисперидона (0,5-3 мг в день) до антидепрессанту. Високий рівень доказовості. Зазвичай добре переноситься, проте навіть в таких дозах може викликати ортостатичні гіпотензивні реакції і гіперпролактинемію [19].
Додавання арипіпразолу (5-20 мг в день) до антидепрессанту. Високий рівень доказовості. Високий рівень переносимості і безпеки. Найбільш часті побічні ефекти, що перешкоджають продовженню лікування: акатизия і занепокоєння (до 20% пацієнтів) [20].
Оланзапін і флуоксетин (12,5 і 50 мг в день відповідно). Високий рівень доказовості. Добре вивчена комбінація, часто використовується в США. Основні побічні ефекти, що ускладнюють терапію: збільшення маси тіла і сонливість [21]. Комбінація оланзапина і трициклічнихантидепресантів - ТЦА (наприклад, нортриптиліну) також може бути ефективною.
СИОЗС або венлафаксин + міртазапін (30-45 мг в день) або СИОЗС або венлафаксин + миансерин (30 мг в день). Високий рівень доказовості. Зазвичай добре переноситься і часто використовується в клінічній повсякденній практиці. Можливі часті побічні ефекти: ризик розвитку серотонінового синдрому, ризик порушення кровотворення: лейкопенія, агранулоцитоз, апластична анемія (миансерин) і збільшення ваги тіла (міртазапін) [14, 22, 23].
СИОЗС і бупропіон (До 400 мг в день). Високий рівень доказовості. Зазвичай добре переноситься [11].
У цій статті не обговорюються немедикаментозні підходи, в тому числі електросудорожна терапія, транскраніальна магнітна стимуляція, психотерапія і багато іншого.
також існують альтернативні медикаментозні підходи до терапії резистентних депресій. Ці рекомендації мають меншу доказову базу, проте досить часто і успішно використовуються в клінічній практиці.
венлафаксин (Понад 200 мг на день). Зазвичай добре переноситься, хоча частота побічних ефектів значно зростає при збільшенні добової дози понад 150 мг. Часто виникають при прийомі високих доз венлафаксину нудота і блювота можуть бути причиною припинення лікування. Нерідко виникає синдром відміни. Необхідний моніторинг артеріального тиску [10].
Додавання ламотриджину (200-400 мг в день). В цілому вивчений протіворезістентний ефект ламотриджину. Часто використовується в клінічній практиці. Відносний недолік - потрібно поступова, тривала титрация в зв'язку з ризиком виникнення тяжких шкірних алергічних реакцій. Є суперечливі дані [24].
СИОЗС і буспирон (До 60 мг в день). При прийомі високих доз зазвичай виникає запаморочення [11].
Додавання пиндолола (5-7,5 мг одноразово в день). Добре переноситься, підсилює швидкість відповіді на лікування антидепресантом. Має хороше наукове обгрунтування. Є й суперечливі дані [25].
В літературі існує цілий ряд суперечливих розрізнених згадок і одиничних (дуже невеликих) досліджень щодо інших допоміжних комбінацій. З огляду на низьку доказової бази використання цих препаратів обмежимося лише їх переліком: додавання триптофану (2-3 г в день) [26], каберголина (2 мг в день) [27], цинку (25 мг в день) [28], зипразидон (до 160 мг в день) [29], амантадина (до 300 мг в день) [30], омега-3 (1-2 г в день) [31], S-аденозил-L-метіоніну (400-1600 мг в день) [32], метилфенидата [33].
Підсумовуючи матеріал, ми прийшли до висновку, що етапи медикаментозної терапії при резистентних депресіях виглядають наступним чином:
- Перемикання на інші СИОЗС або СІОЗСН.
- Перемикання на міртазапін або агомелатин [34].
- Додавання до антидепрессанту літію, або Т3, або бупропиона, або атипових антипсихотики (кветіапін, оланзапін, арипіпразол, рисперидон), або міртазапіну, або миансерина.
- Обговорити додавання ламотриджину, буспірону або пиндолола, або перемикання на венлафаксин в дозах понад 200 мг в день.
- Обговорити варіанти: інгібітори моноаміноксидази (ІМАО), ТЦА з літієм або без нього, ТЦА спільно з ІМАО, СИОЗС спільно з ТЦА.