Т.Соколовой, доктор медичних наук, професор,
Державний інститут удосконалення лікарів МО РФ, Київ
Важко уявити практичного лікаря, чи не стикається в своїй повсякденній роботі з коростою.
Дерматологів доводиться пам'ятати про неї практично щодня, проводячи диференційний діагноз між різними зудять дерматозами. І при цьому реєстрація корости (за різними, але цілком зрозумілих причин) залишається недостатньою.
Коростяний хід-симптом, який відрізняє коросту від інших дерматозів і дозволяє практично завжди правильно діагностувати захворювання. Життєвий цикл коростяний кліщ ділиться на 2 частини: короткочасну нашкірну і тривалу внутрішньошкірну, представлену топічні роз'єднаними репродуктивним і метаморфічних періодами. В ході репродуктивного періоду самка відкладає яйця в прогризають нею чесоточной ході. Лупляться личинки виходять на поверхню шкіри через отвори, зроблені самкою над місцем кожної кладки, і впроваджуються в волосяні фолікули і під лусочки епідермісу. Тут протікає їх метаморфоз (линька): через стадії прото-і телеонімфа утворюються дорослі особини. Самки і самці нового покоління виходять на поверхню шкіри, де відбувається спарювання. Дочірні самки мігрують на кисті, зап'ястя і стопи, впроваджуються в шкіру і відразу починають прокладати ходи і класти яйця, Переважна локалізація коростявих ходів на цих місцях обумовлена найбільшою тут товщиною рогового шару (в порівнянні з іншими верствами епідермісу), внаслідок чого личинки встигають вилупитися , а не відриваються разом з роговими лусочками. Встановлено, що ділянки шкіри, де розташовуються коростяві ходи, мають знижену температуру, а волосяний покрив там відсутній або мінімальний. У рідкісних випадках (за рахунок механічного притиснення) впровадження самок можливо в шкіру інших ділянок шкірного покриву: сідниць, аксілярной областей, живота та ін. Клінічно це відповідає скабіозной лимфоплазии шкіри (СЛК).
Інший стереотип - оцінка СЛК (виникає в період инвазионного процесу в результаті заселення кліщами різних ділянок шкірного покриву) в якості постскабіозной лимфоплазии шкіри, виникнення і тривало персистують-вання якої багато лікарів пов'язують не з самою коростою, а з проведеною терапією.
І останнє: при корості не буває рецидивів, тому постановка такого діагнозу безпідставна. По-перше, в життєвому циклі коростяний кліщ немає латентних, які тривалий час переживають стадій, по-друге - відсутній стійкий імунітет. Причиною відновлення захворювання частіше є Рєїн-Вазія від непролеченний контактних осіб в осередку або поза ним, а також недолеченность хворого в зв'язку з недотриманням схем лікування (застосування занижених концентрацій препаратів, часткова обробка шкірного покриву, скорочення тривалості курсу терапії).
Наказом МОЗ України №162 від 24.04.03 затверджено галузевий стандарт (ОС) «Протокол ведення хворих. Короста ». ОС пройшов процедуру державної реєстрації в Міністерстві юстиції РФ. При підготовці ОС є посилання на Постанови Уряду України від 05.11.97 №1387 «Про заходи щодо стабілізації та розвитку охорони здоров'я і медичної науки в РФ» і від 26.10.99 №1194 «Про програму державних гарантій забезпечення громадян України безоплатною медичною допомогою». ОС розроблений для вирішення важливих завдань практичної охорони здоров'я країни, серед яких:
- визначення спектру лікувальних і діагностичних послуг, що надаються хворим на коросту,
- визначення формулярних статей лікарських засобів, що застосовуються для лікування корости,
- розробка алгоритмів діагностики і лікування корости,
- встановлення єдиних вимог до порядку профилакти ки, діагностики та лікування хворих на коросту,
- уніфікація розрахунків вартості медичної допомоги, розробки базових програм ОМС і тарифів на міді цинские послуги та оптимізації системи взаєморозрахунків між територіями за надану хворим на коросту ме дичних допомогу,
- контроль обсягів, доступності і якості медичної допомоги, що надається пацієнту в медичному закладі і на території в рамках державних гарантій забезпечення населення безкоштовною медичною допомогою.
Найбільше запитань виникло по п, 7 «Характеристика вимог протоколу». Алгоритм ведення хворих на коросту визначається правильністю вибору «моделі пацієнта». При визначенні моделі пацієнта необхідно використовувати загальноприйняті класифікації дерматозів з урахуванням традиційних для кожної нозологічної форми стадій перебігу процесу, клінічних форм, можливих ускладнень. У розділі ОС «Загальні питання» дана докладна характеристика клінічних проявів корости. Вказується, що клінічними варіантами корости є типова короста, без ходів, норвезька, ускладнена (дерматитом і піодермією), короста «охайних», короста в поєднанні з СЛК шкіри, псевдосаркоптоз, короста на тлі інших дерматозів. Класифікації захворювання з урахуванням стадії і фази процесу не існує. Лікарям не ясно, що вкладається в ОС в поняття «стадія» і «фаза» корости (якщо є короста з висипаннями, то повинна бути і короста без висипань, якщо є гостра короста, то повинна бути і хронічна?). Необхідно, щоб при описі моделі пацієнта використовувалися прийняті для даного захворювання критерії. Тому пункти «стадія» і «фаза» захворювання при корості в ОС необхідно виключити.
У цьому ж .разделе ОС дан алгоритм лікування тільки 2 моделей пацієнта «Короста без ускладнень» і «Короста. Пост-скабіозной свербіж ». Закономірним є питання: а як лікувати інші форми захворювання? Деякі фахівці мали розбіжності з фондом ОМС, так як при ускладненій, норвезької корості, СЛК потрібно призначення додаткових лікарських препаратів як всередину, так і зовнішньо.
При перевиданні ОС кількість моделей пацієнта необхідно привести у відповідність з розділом «Загальні питання», Зокрема, такими моделями повинні бути:
Модель 01.01 (03). Короста типова, без ходів, короста «охайних»
(05). Без ускладнень.
Модель 01.02 (03). Короста типова, без ходів, короста «охайних»
(05) Ускладнення - піодермія.
Модель 01.03 (03). Короста типова, без ходів, короста «охайних»
(05) Ускладнення - контактний алергічний дерматит.
Модель 01.04 (03). Короста типова, без ходів, короста «охайних».
(05), Ускладнення - поєднання піодермії і контактного алергічного дерматиту.
Модель 01.05 (03). Короста типова, без ходів, короста «охайних» в поєднанні з СЛК,
Модель 01.06 (03). Норвезька короста.
Модель 01.07 (03). Псевдосаркоптоз.
Модель 01.08 (03). Короста на тлі іншого дерматозу (атопічний дерматит, псоріаз, лімфома та ін.).
Друге питання, що виникає у практичних лікарів, - це трактування діагностичних критеріїв корости. В ОС вказується, що «діагноз корости ставиться на підставі комплексу клінічних і епідеміологічних даних, лабораторного виявлення збудника. У рідкісних випадках можливе використання лікувального критерію - отримання позитивного ефекту при лікуванні «ex juvantibus» одним з Противочесоточное препаратів ». Але чіткого підрозділу критеріїв на клінічні, епідеміологічні, лабораторні та лікувальні немає, що нерідко призводить до розбіжностей з ГЦСЕН і фондом ОМС. Наводимо ці критерії.
Клінічні критерії діагностики корости (Виявляються при встановленні скарг хворого і при його огляді):
- Свербіж, що посилюється у вечірній і нічний час.
- Наявність типових коростяних ходів і їх реактивних варіан тів - ланцюжок везикул, пузир, Лентікулярная папула, «ракетка» і т.п.
- Наявність незапальних, ізольованих везикул, фол лікулярних папул, сильно зудять лентікулярних папул.
- Типова локалізація висипань при корості: коростяний ходи на кистях, зап'ястях, стопах, ліктях, фолікулярні папули - на передньо поверхні тіла, незапальні ве Зікулов - на кистях і стопах в безпосередній близькості від ходів, лентікулярние папули (статеві органи чоловіків, сідниці, ак - сілярная і пупкова області, молочні залози у жінок).
- Наявність характерних для корости симптомів. Арді, Гор Чакова, Міхаеліса, Сезарі.
- Переважання стафилококкового імпетиго на кистях, за П'ястів, стопах, ектім - на гомілках і сідницях, остіофолліку- літів і фурункулів - на тулуб і сідницях.
- Відсутність ефекту від лікування антигістамінними, де сенсибилизирующими засобами всередину і протизапальну тільними, в тому числі кортикостероїдними мазями, зовнішньо,
Епідеміологічні критерії діагностики корости (Виявляються при зборі анамнезі, огляді контактних осіб та відповідних колективів):
- Наявність зудить дерматозу у одного або кількох членів сім'ї.
- Наявність зудить дерматозу серед членів інвазіонно- контактного колективу (гуртожиток, дитячий садок, інтернат, оздоровчий табір, дитячий будинок, казарма і т.п.).
- Виникнення захворювання після тісного тілесного контакту в ліжку, в тому числі статевого, у вечірній і нічний час (добовий ритм активності збудника).
- Послідовне поява нових хворих в осередку.
- Реалізація непрямого шляху зараження тільки при наяв ності кількох хворих в осередку або високому паразитарному ін кодексі (число коростявих ходів) у одного хворого, що часто спостерігається при норвезької корості.
- Можливість зараження через предмети, якими не безперервно користується великою потік людей (шафи в лазнях, ма ції в поїздах, спальні мішки на туристських базах і т.п.).
- Поліпшення стану після самолікування одним з про тівочесоточних препаратів.
Клінічні і епідеміологічні дані повинні бути підтверджені обов'язковим виявленням збудника корости одним з перерахованих вище методів.
Лікувальні критерії діагностики
У виняткових випадках, особливо при корості без ходів, коли пошук збудника в фолікулярних папулах і везикулах вимагає високого професіоналізму, одним з діагностичних критеріїв корости може бути лікування ex juvantibus. В цьому випадку терапія проводиться одним з Противочесоточное препаратів за встановленою схемою. Зникнення свербіння після 1-ї обробки і дозвіл висипань до кінця тижня є діагностичним критерієм наявності у хворого корости.
Серйозне здивування при впровадженні в практику ОС виникало у дерматовенерологів в зв'язку з ототожненням перметрина і Медіфокс. За кордоном перметрин для лікування корости використовується у вигляді 5% крему, а медіфокс випускається у вигляді концентрату емульсії і перед вживанням розлучається більш ніж в 12 разів. Специфічна активність препаратів, які використовуються у вигляді крему і розчину, не рівнозначна. В ОС в розділах «Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів» і «Формулярні статті лікарських засобів» в рубриці «Перметрин» докладно розбирається алгоритм застосування Медіфокс і дається його характеристика, а не 5% крему перметрина. При цьому вказується, що синонімом перметрина є медіфокс.
Із зарубіжних антипаразитарних препаратів, які використовуються для лікування корости, в нашій країні широко застосовується Спрегаль. Його діючим початком є есдепалетрін - нейротоксический отрута для комах, що порушує катіонний обмін мембран нервових клітин. Другий компонент - Піпероніл-ла бутоксид - підсилює дію есдепалетріна і усуває можливість розвитку резистентності збудника корости до даного скабіцід. У розділі «Формулярні статті лікарських засобів» спрегаль описується в рубриці «Есдепалет-рин + піперонілу бутоксиду», що не є синонімом даного препарату, а лише відображає речовини, які становлять його.
Абсолютно незрозуміло, як в ОС для лікування корости потрапив препарат ніттіфор. Його діючою речовиною є перметрин. Ниттифор розроблений і офіційно затверджений для лікування педикульозу. Він наноситься на обмежені ділянки шкірного покриву, і його експозиція на шкірі не повинна перевищувати 40 хв.
Підсумовуючи сказане, можна зробити висновок, що досвід застосування ОС в лікувально-профілактичних установах Укаїни показав необхідність його доопрацювання з урахуванням пропозицій і зауважень, що надходять від фахівців і практикуючих лікарів.