Лікування ВІЛ / СНІДу
Питання лікування ВІЛ-інфекції досі не є остаточно вирішеним, оскільки медицина не має засобів, які дозволяли б повністю вилікувати хворого.
Однак існують розроблені схеми лікування, які можуть затримати розвиток захворювання, можливо, на той час, коли будуть створені нові ефективні лікарські засоби.
Основними принципами терапії ВІЛ-інфекції є попередження прогресування хвороби, збереження стану хронічної та повільної інфекції, застосування противірусної терапії і лікування опортуністичних інфекцій.
Імунодефіцит вимагає первинної профілактики пневмоцистної пневмонії, криптококової та іншої грибкової інфекції, цитомегаловірусної інфекції, туберкульозу. Етіотропні препарати з цією метою призначають при рівні СД4-лімфоцитів менше 200 в мкл. Вторинна профілактика проводиться етіотропними засобами для попередження рецидивів опортуністичних інфекцій.
Перед початком лікування необхідно вирішити: чи потрібна противірусна терапія? Якими засобами? У вигляді монотерапії або комбінації? Як довго проводити лікування?
Противірусна терапія призначається хворим на гострій стадії інфекції, СНІД-АК і наступної стадії в залежності від клінічних проявів, імунного статусу і вірусного навантаження.
Лімфоцити при ВІЛ
Найважливіший тест на першому етапі лікування - підрахунок кількості СД-4 лімфоцитів в периферичної крові. У дорослої людини їх кількість становить понад 600 мкл. Рівні менше 500 в мкл свідчать про імунодефіцит. Якщо в останні роки рекомендували починати антивірусну терапію при концентрації РНК-ВІЛ у плазмі крові більше 30000-50000, то зараз призначають при вірусному навантаженні більше 5000 копій.
Зидовудин проти ВІЛ
Одним з основних антиретровірусних препаратів є зидовудин - АЗТ- (азидотимидин, Зидовудин, Ретровір, Тімозід), який внутрішньоклітинно пригнічує фермент вірусу зворотну транскриптазу, відповідальну за біосинтез ДНК вірусу. АЗТ рекомендують приймати перорально по 500-600 мг 3 рази на добу.
До побічних ефектів зидовудину відносяться: пригнічення кровотворення, розвиток анемії, лейкопенії. Спостерігаються міопатії, головний біль, іноді безсоння. Для попередження розвитку анемії, нейтропенії лікування зідоавудіном проводиться під контролем загального аналізу крові, який призначається кожні 2 тижні в перші 2 місяці лікування, а потім щомісяця.
Якщо без специфічної терапії термін виживання після клінічних проявів СНІДу становить 1-6 місяців, то при монотерапії зидовудином термін життя збільшується до 2-х років.
Комплексне лікування при ВІЛ / СНІДі
Існує також 4 нуклеозидних інгібітора зворотної транскриптази - Діданозін (ddI, Відекс), Зальцитабін (ddC, Хівід), Ставудин (d4T, зерітами) і Ламівудин (3ТС, Епівір). Також існують ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази - невірапін, делавердін, ловірід.
При призначенні етіотропної терапії має важливе значення бажання пацієнта дотримуватися складної і тривалої, а також потенційно токсичної схеми лікування, оскільки в разі нерегулярного прийому препаратів швидка мутація вірусу призводить до зміни популяції віpycа в організмі і до селекції штамів, резистентних до всіх препаратів.
Тому на зміну монотерапії прийшла компплексная терапія з різноманітними комбінаціями: АЗТ + ЗТС, А3Т + Діданозін, Зидовудин + Ставудин і ін. Найбільш ефективною вважається комбінація АЗТ + 3ТС + Індинавір (Кріксіван). У комбінації дозування кожного з компонентів може бути знижена при задовільному сумарному противірусний ефект і зниження побічних дій кожного з препаратів.
Інгібітори протеаз в лікуванні ВІЛ
Кріксіван здатний сам по собі пригнічувати вірус у багатьох хворих, як мінімум на 1 рік, проте в комбінації з інгібіторами зворотної транскриптази вдається досягти ще кращих результатів. Призначається Кріксіван по 800 мг 3 рази (або 12 капсул на добу). Приймають препарат на голодний шлунок, запиваючи водою у великій кількості або нежирним молоком. Може викликати нефролітіаз, гипербилирубинемию.
Дослідження ефективності Кріксіван в складі потрійної комбінації є ключем до розробленої стратегії лікування - зниження рівня циркулюючих вірусів в максимальному ступені і тривалий час, що дозволяє змінити шляху терапії ВІЛ і СНІДу. Потрійна комбінація (А3Т + ЗТС + Кріксіван) дозволяє нанести вірусу сильного удару і досягти стійкого (48 тижнів) зниження концентрації ВІЛ нижче порога визначення. Пропуск дозування або тимчасове припинення лікування може призвести до збільшення концентрації вірусу і до резистентності. Терапія Кріксіваном покращувала також стан імунної системи хворих, про що свідчило збільшення кількості СД4 лімфоцитів. Лікування слід починати якомога раніше з самого сильного інгібітора протеаз в дозах, які дозволяють домогтися найбільш вираженого противірусного ефекту. Вважають, що така стратегія дає найбільший шанс зниження репродуктивної здатності ВІЛ.
Синтезовані і інші інгібітори протеаз - Саквінавір (Інвіраза), Нельфінавір (Вірацепт), Ритонавір (Hopвір). Багатообіцяючою є комбінація двох видів протеаз - Ритонавір + Caквінавір, яка забезпечує на протязі 20 тижнів зниження рівня РНК ВІЛ в плазмі крові.
Для хворих, у яких початкова терапія з використанням інгібітора протеаз або ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази є неможливою, існують альтернативні схеми лікування. У цих випадках призначається комбінація з двох нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази - Зидовудин + Діданозін або Зальціто6ін + Зидовудин. Показано, що ці комбінації перевищують по клінічної ефективності монотерапію Зидовудином.
Нельфінавір - тільки один з відомих інгібіторів протеаз, який рекомендований для лікування СНІДу у дітей.
Питання щодо тривалості противірусної терапії залишається невирішеним. Деякі експерти вважають, що комбіновану терапію необхідно проводити все життя. Існують також думки, що необхідно після річного курсу лікування зробити перерву, обстежити пацієнта і в разі необхідності продовжувати лікування тими ж препаратами або замінити їх.
Незважаючи на високу вартість лікування хворих на ВІЛ / СНІД слід враховувати, що вона не тільки продовжує життя, але і значно покращує її якість, повертає працездатність пацієнтам і різко знижує їх зараженість для оточуючих. Одночасно з комбінованої антивірусної терапією необхідно використовувати наявні кошти для лікування опортуністичних СНІД індикаторних хвороб. Для профілактики пневмоцісной пневмонії (при СД4 нижче 200 в мкл) і її лікуванні використовують Бісептол, септрін, а при їх непереносимості - Дапсон. При грибкових ураженнях використовують Кетоконазол, Флюконазол.
Герпес, вірусні інфекції є показником для призначення лікувальних та профілактичних курсів Ацикловіру, ганцикловір, Фосфокорнета. Людям з позитивною реакцією Манту проводиться хіміопрофілактика туберкульозу ізоніазидом. При активних стадіях туберкульозу використовують поєднання Стрептомицина, Рифампіцину, Ізоніазиду, етамбутол.
Раннє визначення, лікування і профілактика вторинних опортуністичних хвороб збільшує тривалість життя ВІЛ-інфікованих пацієнтів.