РЖ виліковний хірургічним шляхом, якщо він своєчасно розпізнано. Утвердився в літературі термін «ранній рак шлунка» прийнятий для позначення пухлин невеликого розміру, інвазія яких обмежується межами слизової (поверхневий рак) або поширюється на підслизовий шар (ін-вазівний рак).
З кожним роком частота виявлення «раннього» РЖ неухильно зростає, особливо в країнах з великим його поширенням, зокрема в Японії. Число випадків «раннього раку шлунка» в даний час охоплює сотні і тисячі хворих, причому відсоток його виявлення реально характеризує діагностичний потенціал онкологічної установи.
Коли проводиться хіміотерапія при раку шлунка?
Таким чином, до консервативного лікування раку шлунка доводиться вдаватися лише в ситуаціях, коли хірургічне втручання через масштаби поширеності раку або метастазування стає безперспективним. Виділяють хіміотерапію і імунотерапію. Остання знаходиться в стадії становлення, а тому ми зупинимося лише на деяких її аспектах. Приблизно те саме можна сказати до симптоматичного лікування неоперабельного раку шлунка, відомості про що можна почерпнути в монографії М. Л. Гершанович і М. Д. Панкина (1986) «Симптоматичне лікування при злоякісних захворюваннях».
Показання для хіміотерапії раку шлунка
Найбільші підстави для застосування хіміотерапії виникають після оперативного видалення раку шлунка в інтересах придушення невиявлених метастазів. Вважають, що найбільш ефективно використовувати хімічну консервативне лікування раку шлунка незабаром після видалення первинної пухлини, коли залишилися ракові клітини знаходяться в стані активного ділення.
Іншим показанням до нього є неоперабельний рак шлунка IV клінічної групи.
У порівнянні з раком стравоходу, РЖ більш чутливий до хіміотерапії, але середня виживаність хворих збільшується при цьому все ж трохи.
Стандартні схеми хіміотерапії при раку шлунка
Застосування при злоякісних пухлинах шлунково-кишкового тракту 5-фторурацилу (5-ФУ) або фторафура є стандартною (еталонної) терапією, з якої й донині порівнюють ефективність інших препаратів, що застосовуються в окремо або в комбінації. Встановлено, що застосування 5-ФУ не забезпечує помітного подовження життя неоперованих хворих РЖ. В середньому, при лікуванні 5-ФУ поліпшення спостерігається приблизно в 20% випадків, зазвичай носить лише тимчасовий характер.
З питання про метод введення і тактиці лікування 5-ФУ існують суперечливі думки. Однак нові дані показують, що внутрішньовенне введення препарату в дозах 15 мг / кг маси тіла на добу більш ефективно, ніж пероральне його застосування, а курс ударних доз більш виправданий, ніж щотижневе призначення. Зазвичай внутрішньовенно вводять 4 ампули по 250 мг у кожній, щодня до появи побічних явищ у вигляді діареї, блювоти, стоматиту і падіння числа лейкоцитів нижче 3-Ю 9 / л або тромбоцитів нижче 100-ЮУл. Середня тривалість курсу - 8-12 діб.
Створення ефективних комбінацій хіміотерапевтичних препаратів для лікування раку шлунка пов'язане з великими труднощами, так як спільне застосування наявних для цих цілей медикаментів загрожує потенцированием серйозних ускладнень, властивих кожному з них. Комбіноване хімічне консервативне лікування раку шлунка дозволяє отримати певний терапевтичний ефект у 31-55% хворих з неоперабельним раком.
Найбільшою ефективністю і поширенням володіє комбінація 5-ФУ з адріаміціном і мітоміцином (схема FAM). Її вважають найменш токсичною і спостерігають безпосередній ефект у 40% хворих з раком шлунка.
Однак доводиться визнати, що оптимальна тактика хіміотерапії хворих з нерезектабельних раком шлунка поки залишається невирішеним завданням. Знову обговорюється питання про «піддаються» і «не піддаються» (responders і unrespon-ders) цього виду лікування злоякісних пухлинах шлунка, хоча критерії такого поділу ще не цілком розроблені і не можуть використовуватися повсюдно практичними лікарями.
Вельми невтішними виявилися матеріали останнього часу, в яких підведені підсумки лікування FAM-терапією великої групи хворих з адсіокарапномой шлунка [Cnllinan S. et al. 1985 |. Встановлено, що 96,6% хворих померло, причому середня виживаність склала лише 29 тижнів. Комбінована хіміотерапія часто супроводжувалася серйозними гематологічними ускладненнями. Лікування виявилося істотно більш дорогим ніж ізольоване застосування тих же препаратів, і не мало виразних переваг в лікувальної ефективності.
Схема хіміотерапії FAM у хворих з раком шлунка
Близько результати були отримані при використанні модифікованої схеми лікування FAM у хворих з раком шлунка. Цикли лікування повторювалися кожні б тижнів. Токсичні прояви були відносно рідкісні і не вимагали припинення лікування, однак загальна середня виживаність не перевищувала 6,8 міс, причому достовірних відмінностей між «піддаються» і «не піддаються» терапії не виявлялося. Схема комбінованої хіміотерапії, що позначається як FAM, згідно В. К.Качалову (1986), застосовується в двох варіантах:
- Фторурацил 600 мг / м 2 внутрішньовенно в 1-й, 8-й, 29-й і 36-й день,
- Адріаміцин 30 мг / м 2 внутрішньовенно в 1-й і 29-й день
- Мітоміцин З 10 мг / м 2 внутрішньовенно крапельно в 1-й день. Курс лікування повторюють з 56-го дня.
- Фторафур 1000 мг / м 2 внутрішньовенно або всередину з 1-го по 5-й день і з 36-Гопо 40-й
- Адріаміцин 40 мг / м 2 внутрішньовенно в 1-й і 36-й день
- Мітоміцин З 10 мг / м 2 внутрішньовенно крапельно в 1-й день.
Повторні курси - через 56 днів.
Комбінована схема хіміотеарпіі при раку шлунка
У Ленінграді в НДІ онкології ім. Н. Н. Петрова М. Л. Гершанович була запропонована оригінальна схема комбінованого лікування хворих РЖ IV клінічної групи:
- вінкристин по 2 мг 1 раз на тиждень - 4 тижні:
- метотрексат 25-40 мг внутрішньом'язово в ті ж дні:
- Фторафур (аналог 5-фторурацилу) - в ті ж дні 500 мг внутрішньовенно,
- Преднізолон 30 мг всередину або 120 мг в свічках,
- Циклофосфан - на 3-5-й день тижня по 300 мг внутрішньом'язово.
Ця схема наближається до сучасних небезуспішним схемами лікування лейкозів і лімфогранулематозу. включення преднізолону в цю схему не видається дивним, так як кортикостероїди в якості симптоматичних засобів стали широко використовуватися у хворих з термінальними формами раку. Вони нерідко покращували настрій, викликали деяку ейфорію, підвищували апетит, сприяли збільшенню маси тіла, посилювали і пролонгували дію анальгетиків.
Лікування побічних ефектів, викликаних хіміотерапією при раку шлунка
Усунення нудоти і блювоти після хіміотерапії
Крім гематологічних порушення, хіміотерапія нерідко супроводжується нудотою і блювотою. Для усунення цих симптомів нудоти і блювоти використовуються різні препарати: Етаперазін, Діметпрамід. Церукал, Домперидон. Останній діє переважно периферичну дію, посилює пропульсивную активність шлунка і одночасно дає антагоністичний гальмуючий ефект на дофаміі, стимулюючий моторику шлунку. Крім того, препарат має центральну гальмівну дію на пускову зону в області дна IV шлуночка.
Оптимальним визнається внутрішньовенне введення ліків в дозах від 4 до 40 мг. Можлива комбінована терапія протиблювотними засобами з різним механізмом дії. Так, значну ефективність, за нашими спостереженнями, наділене поєднання Церукал по 0,01 г 3 рази на день за /.- ч до їжі і на ніч з нейролептиком Етаперазін одночасно по / 2-1 таблетці в 0,01 г. Може також з успіхом використовуватися Діметпрамід по 0,02 г 3 рази на день за / ч до їжі або внутрішньом'язово по 1 мл 2% розчину, який, проте, з обережністю слід призначати хворим з артеріальною гіпотонією, яка нерідко зустрічається при раку.
Недостатньо ефективним є застосування в якості протиблювотних засобів при раку шлунка анестезин або 0,25-0,5% розчину Новокаїну всередину, а також ін'єкцій вітаміну Вс ,.
Парентеральне харчування в ході хіміотерапії при раку шлунка
Різке зниження маси тіла v хворих РЖ обумовлено негативний баланс азоту внаслідок анорексії і недостатнього прийому пиши, атрофії ворсинчатого апарату, порушень розробці в тонкій кишці і підвищеного катаболізму. Проведена хворим хіміотерапія посилює всі ці порушення. Вважається що висококалорійне парентеральне харчування кілька активізує імунні захисні процеси і створює оптимальні умови для проведення адекватного лікування.
Найбільш безпечний внутрішньовенно вводиться Інтраліпід, що містить емульгатор з жовтка курячого яйця. Онкологічним хворим необхідно за показаннями вводити достатню кількість електролітів і вітамінів. Небезпека метаболічних ускладнень усувається повільним введенням розчинів протягом 12-24 год, загроза «катетерового сепсису» - ретельно дотриманням заходів асептики.
Очевидно, що єдино виправданим і ефективним методом лікування хворих на рак шлунка є операція своєчасно встановлених ранніх форм пухлинного ураження. Хіміотерапія, а в майбутньому і імунотерапія, можуть з'явитися важливими, а не виключається - і основними способами боротьби з РЖ. Однак на сьогоднішній день можливості цих лікувальних напрямків залишаються скромними, і максимум, що з їх допомогою можна досягти, полягає в деякому подовженні життя і полегшення страждань хворих.
Інші статті по темі: